Czym jest bakteryjne zapalenie pochwy (BV)?

BV to stan zaburzenia naturalnej równowagi bakteryjnej w pochwie. Zdrowa flora jest zdominowana przez Lactobacillus – korzystne pałeczki kwasu mlekowego, które utrzymują kwaśne pH (ok. 3,8–4,5) oraz hamują wzrost innych bakterii. W BV spada liczba Lactobacillus, a rośnie liczba bakterii beztlenowych (m.in. Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella, Mobiluncus). To nie jest „pojedyncza” infekcja jednym patogenem, lecz dysbioza z tworzeniem biofilmu bakteryjnego na nabłonku pochwy.

BV jest bardzo częste – dotyczy nawet 1 na 3 kobiet w wieku reprodukcyjnym, choć wiele przypadków przebiega bezobjawowo. Niestety, BV zwiększa ryzyko niektórych powikłań, m.in. zakażeń przenoszonych drogą płciową, komplikacji po zabiegach ginekologicznych, a u ciężarnych – niektórych niepomyślnych wyników położniczych.

Objawy BV – czym różni się od grzybicy?

Najczęstsze objawy bakteryjnego zapalenia pochwy to:

• cienka, jednorodna, szarawa lub biaława wydzielina z pochwy,
• charakterystyczny „rybi” zapach, często nasilający się po stosunku i podczas miesiączki,
• pH wydzieliny > 4,5 (wykrywane w gabinecie),
• zazwyczaj niewielki lub żaden świąd i pieczenie (podrażnienie może się pojawić, ale nie jest dominującym objawem).

Grzybica pochwy (kandydoza) ma zwykle inne cechy:

• gęsty, „serowaty” upław,
• silny świąd i pieczenie, zaczerwienienie sromu,
• zazwyczaj pH w normie (≤ 4,5),
• zwykle brak rybiego zapachu.

Czy BV wymaga antybiotyku?

Krótka odpowiedź: najczęściej tak – jeśli BV jest objawowe. Rekomendowane wytycznymi leczenie pierwszego wyboru to antybiotyki (metronidazol lub klindamycyna) podawane doustnie lub dopochwowo. Dlaczego?

• Łagodzą dolegliwości (zapach, upławy) i poprawiają jakość życia.
• Zmniejszają ryzyko powikłań (np. zapalenia błony śluzowej macicy po zabiegach, zakażeń przenoszonych drogą płciową).
• Pomagają przerwać stan dysbiozy, dając szansę na odtworzenie przewagi Lactobacillus.

Kiedy antybiotyk może nie być konieczny?

• Asymptomatyczne BV u nieciężarnych – zwykle nie wymaga leczenia.
• Łagodny, pierwszorazowy epizod z szybko ustępującymi objawami – możesz omówić z lekarzem obserwację, ale standardowo zaleca się leczenie.

Wyjątki, kiedy leczenie jest szczególnie zalecane:

• BV objawowe niezależnie od ciąży.
• Przed niektórymi zabiegami ginekologicznymi (np. aborcja, zabiegi wewnątrzmaciczne), by zmniejszyć ryzyko powikłań.
• W ciąży – jeśli są objawy BV (leczenie doustne/dopochwowe jest uznawane za bezpieczne).

Diagnostyka BV – kiedy do lekarza?

Rozpoznanie BV stawia się na podstawie objawów i badania ginekologicznego. Lekarz/położna może użyć kryteriów Amsela (≥ 3 z 4):

1. Jednorodna, cienka wydzielina.
2. pH wydzieliny > 4,5.
3. Dodatni „whiff test” – rybi zapach po dodaniu KOH do próbki wydzieliny.
4. „Clue cells” w mikroskopii (komórki nabłonka pokryte bakteriami).

Alternatywą jest tzw. skala Nugenta oparta na barwieniu Grama (złoty standard w badaniach), a coraz częściej stosuje się także szybkie testy NAAT (wykrywające DNA/ RNA bakterii związanych z BV). Samodzielny pomiar pH nie wystarczy do potwierdzenia BV.

Kiedy konieczna pilna konsultacja?

• Objawy BV połączone z bólem podbrzusza, gorączką, krwawieniem z dróg rodnych – to może wskazywać na inne stany wymagające pilnej diagnostyki.
• Objawy po ryzykownym kontakcie seksualnym – rozważaj testy w kierunku STI (chlamydia, rzeżączka, trichomonoza, HIV).
• BV w ciąży – zgłoś się do lekarza prowadzącego.

Leczenie pierwszego wyboru: metronidazol i klindamycyna

Aktualne wytyczne (m.in. CDC, towarzystwa ginekologiczne) rekomendują następujące schematy leczenia BV u dorosłych kobiet nieciężarnych:

Rekomendowane schematy

• Metronidazol doustnie 500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni.
• Metronidazol żel 0,75% dopochwowo 1× dziennie przez 5 dni.
• Klindamycyna krem 2% dopochwowo 1× dziennie przez 7 dni.

Alternatywy (w zależności od dostępności i tolerancji)

• Klindamycyna doustnie 300 mg 2 razy dziennie przez 7 dni.
• Tynidazol doustnie (np. 2 g 1× dziennie przez 2 dni) – w niektórych krajach.
• Seknidazol doustnie – jednorazowa dawka 2 g (tam, gdzie dostępny; w Polsce dostęp bywa ograniczony).

Na co uważać w trakcie terapii

• Metronidazol: najczęstsze działania niepożądane to metaliczny posmak, nudności, luźne stolce. Tradycyjnie zalecano unikanie alkoholu – aktualne dane nie potwierdzają silnej reakcji disulfiramopodobnej, ale alkohol może nasilać dolegliwości żołądkowe. Rozsądnie jest powstrzymać się od alkoholu podczas terapii i 24–48 h po.
• Klindamycyna krem 2% jest na bazie olejowej – może osłabiać działanie lateksowych prezerwatyw/krążków przez do 72 godzin po zastosowaniu.
• W trakcie leczenia i do ustąpienia objawów zaleca się unikać współżycia lub stosować prezerwatywę. Nie wykonuj irygacji pochwy – podnosi to pH i sprzyja nawrotom.

Czy jednorazowa dawka wystarczy?

Jednorazowa dawka seknidazolu (2 g) jest skuteczna i wygodna, ale nie wszędzie dostępna i bywa kosztowna. Pojedyncza dawka metronidazolu doustnego nie jest zalecana w BV – skuteczność jest niższa niż 7-dniowej terapii.

Co z opornością i nawrotami?

BV to dysbioza z biofilmem bakteryjnym – dlatego nawroty są częste (nawet 30–50% w 3–6 miesięcy). Oporność na metronidazol występuje u części bakterii, ale kluczowa jest przebudowa ekosystemu pochwy. Same antybiotyki działają na krótko, jeśli nie uda się przywrócić dominacji Lactobacillus oraz ograniczyć czynników ryzyka.

BV w ciąży i przy karmieniu piersią

W ciąży leczymy objawowe BV, ponieważ objawy są dokuczliwe, a BV wiąże się z określonymi ryzykami położniczymi (np. pęknięcie błon płodowych, zakażenia wewnątrzmaciczne). Rekomendowane są:

• Metronidazol doustnie 500 mg 2× dziennie przez 7 dni, lub
• Metronidazol dopochwowo (żel 0,75% przez 5 dni), lub
• Klindamycyna dopochwowo (krem 2% przez 7 dni).

Metronidazol jest uznawany za bezpieczny w ciąży. Nie wykazano zwiększenia ryzyka wad rozwojowych przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami. Leczenie bezobjawowego BV w ciąży nie jest rutynowo zalecane dla prewencji porodu przedwczesnego.

Karmienie piersią

• Metronidazol przenika do mleka w małych ilościach. Standardowe schematy (np. 500 mg 2× dziennie) są zwykle uznawane za zgodne z karmieniem. Po jednorazowej dużej dawce 2 g niekiedy zaleca się rozważenie odciągnięcia i odrzucenia mleka przez 12–24 h.
• Klindamycyna doustna może zaburzać florę jelitową niemowlęcia; preparaty dopochwowe są preferowane, gdy to możliwe.

Seks, prezerwatywy i leczenie partnerów

BV nie jest klasyczną chorobą przenoszoną drogą płciową, ale aktywność seksualna wpływa na ryzyko jego wystąpienia i nawrotów. Używanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko BV, a posiadanie nowego lub wielu partnerów, seks bez prezerwatywy i irygacje pochwy – ryzyko zwiększają. U kobiet korzystających z miedzianych wkładek domacicznych obserwuje się nieco wyższe ryzyko BV.

• Rutynowe leczenie męskich partnerów nie jest zalecane – nie zmniejsza istotnie nawrotów.
• W parach żeńskich stwierdza się wysoką zgodność flory – partnerka może mieć objawy BV, ale rutynowe leczenie bez objawów nie jest standardem; decyzję podejmuje się indywidualnie.
• W czasie terapii ogranicz współżycie lub stosuj prezerwatywę. Po klindamycynie dopochwowej unikaj lateksowych prezerwatyw do 72 h po zakończeniu kuracji (osłabienie lateksu).

Nawracające BV – jak sobie radzić?

Za nawracające BV uznaje się ≥ 3 epizody w 12 miesięcy. Plan postępowania zwykle obejmuje kilka etapów:

Krok 1: Skuteczne wyleczenie aktualnego epizodu

Pełny schemat antybiotykowy (np. metronidazol 500 mg 2× dz. 7 dni lub metronidazol żel 0,75% 5 dni).

Krok 2: „Reset” biofilmu

U części pacjentek specjalista może zalecić sekwencję: antybiotyk doustny 7 dni → kwas borowy dopochwowo 600 mg 1× dz. przez 21 dni (nie w ciąży!) → terapia podtrzymująca metronidazolem dopochwowo.

Krok 3: Terapia podtrzymująca

• Metronidazol żel 0,75% 5 g dopochwowo 2× w tygodniu przez 4–6 miesięcy – zmniejsza częstość nawrotów w czasie stosowania.

Krok 4: Czynniki stylu życia

• Rezygnacja z irygacji i „płukanek” pochwy.
• Prezerwatywy (szczególnie w nowych relacjach).
• Omówienie metod antykoncepcji – u części kobiet zmiana z wkładki miedzianej może pomóc.
• Rzucenie palenia – palenie sprzyja BV.

Probiotyki przy nawrotach

Najbardziej obiecujące są preparaty z Lactobacillus crispatus stosowane dopochwowo (np. szczep CTV-05 w badaniach klinicznych), ale dostępność bywa ograniczona. Probiotyki doustne mają mieszane wyniki – mogą być wsparciem, ale nie zastępują antybiotyków.

Probiotyki i „domowe sposoby” – co działa, a co szkodzi

Probiotyki

• Mogą skracać czas objawów i zmniejszać ryzyko nawrotów jako dodatek do antybiotyku, zwłaszcza szczepy dopochwowe z L. crispatus.
• Produkty doustne z różnymi Lactobacillus są bezpieczne; efekty są zmienne – wybieraj preparaty o udokumentowanych szczepach i dawkach.

Domowe metody – ostrożnie

• Irygacje pochwy (woda, ocet, nadtlenek wodoru): niezalecane – podnoszą pH, wypłukują naturalną florę, zwiększają ryzyko BV i STI.
• Oleje eteryczne, czosnek, tea tree: mogą podrażniać śluzówkę, brak standaryzacji i dowodów skuteczności. Nie stosować dopochwowo.
• Kwas borowy: tylko pod kontrolą specjalisty, dopochwowo, i nigdy w ciąży ani doustnie (toksyczny po połknięciu).

Profilaktyka BV – praktyczne wskazówki

• Nie wykonuj irygacji pochwy i nie używaj perfumowanych płynów wewnątrz pochwy.
• Używaj prezerwatyw, zwłaszcza przy nowych partnerach.
• Rozważ omówienie metod antykoncepcji z lekarzem, jeśli masz częste nawroty i stosujesz wkładkę miedzianą.
• Rzuć palenie – to realnie pomaga mikrobiocie pochwy.
• Dbaj o ogólny stan zdrowia (sen, dieta, aktywność) – mikrobiota lubi równowagę.

Najczęstsze pytania o bakteryjne zapalenie pochwy

Czy BV może przejść samo?

Bywa, że łagodne BV ustępuje samoistnie, ale u większości objawowych pacjentek zaleca się leczenie antybiotykiem dla poprawy komfortu i redukcji ryzyka powikłań.

Czy powinnam unikać alkoholu na metronidazolu?

Dowody na silną reakcję z alkoholem są słabe, ale alkohol może nasilać nudności. Rozsądnie jest unikać alkoholu podczas terapii i przez 24–48 godzin po zakończeniu.

Czy partner/partnerka musi się leczyć?

Rutynowo – nie. Współżycie bez prezerwatywy sprzyja nawrotom; zalecana jest prezerwatywa lub abstynencja w trakcie leczenia.

Czy BV zwiększa ryzyko STI?

Tak, BV wiąże się z wyższym ryzykiem nabycia STI (m.in. chlamydia, rzeżączka, HIV). W razie ryzykownych kontaktów rozważ wykonanie testów.

Czy mogę stosować tampony/ kubeczek menstruacyjny podczas leczenia?

W trakcie terapii dopochwowej preferuj podpaski; tampony/kubeczki mogą osłabiać skuteczność miejscowych leków i zwiększać podrażnienie.

Podsumowanie: czy BV wymaga antybiotyku?

Bakteryjne zapalenie pochwy to zaburzenie flory pochwy, często objawiające się nieprzyjemnym zapachem i wodnistymi upławami. U większości kobiet z objawami standardem jest leczenie antybiotykiem – najczęściej metronidazolem lub klindamycyną, podawanymi doustnie albo dopochwowo. Asymptomatyczne BV u nieciężarnych zwykle nie wymaga terapii. Nawroty są częste, dlatego poza wyleczeniem bieżącego epizodu warto wdrożyć profilaktykę: unikać irygacji, stosować prezerwatywy, rozważyć probiotyki jako uzupełnienie oraz – przy nawracających epizodach – terapię podtrzymującą ustaloną ze specjalistą.

Źródła i wytyczne

• CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines – Bacterial Vaginosis (aktualizacja). Dostęp: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm
• ACOG Practice Bulletin: Vaginitis in Nonpregnant Patients.
• Workowski KA, Bachmann LH, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR.
• NICE/BSAC oraz europejskie rekomendacje dotyczące BV i waginoz bakteryjnych.
• Livengood CH. Bacterial Vaginosis: Epidemiology, Clinical Features, and Diagnosis. Obstet Gynecol Clin North Am.
• Bradshaw CS, Brotman RM. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis – biofilm and microbiome. Curr Opin Infect Dis.