Wątroba to największy i najważniejszy narząd miąższowy u ludzi, charakteryzuje się specyficzną budową anatomiczną i funkcjami. Jedną z cech wyróżniających wątrobę jest dwusystemowe unaczynienie - tętnicze i żylna. Z uwagi na bardzo intensywne procesy metaboliczne zachodzące stale w tym narządzie, każda komórka wątroby (zwana hepatocytami) musi mieć bezpośredni kontakt z krwią, która dostarcza półprodukty i zabiera do obiegu krwi finalne produkty przemiany materii, a także odżywia hepatocyty. Krew do komórek wątrobowych dociera poprzez żyłę wrotną. Komórki wątrobowe muszą być również w bezpośrednim kontakcie z drogami odprowadzającymi żółć do przewodu pokarmowego. Krążenie dróg żółciowych zapewnia tętnica wątrobowa.

W stanie fizjologii pomiędzy hepatocytami a końcowym naczyniem krwionośnym krążenia wrotnego (naczyniem zatokowym) znajduje się wolna przestrzeń wypełniona chłonką, nazywana przestrzenią Dissego. Wiele cząstek i cząsteczek łatwo przechodzi z krwi do przestrzeni Dissego i stąd do luźno ułożonych komórek wątrobowych i w przeciwną stronę. W przestrzeni okołozatokowej zawieszone są też komórki układu odpornościowego (komórki żerne Browicza i Kupffera) i tzw. komórki gwiaździste.

Komórki gwiaździste pełnią kluczową rolę w procesie patologicznym, gdy są długotrwale stymulowane przez różne czynniki szkodliwe (takie jak alkohol, wirusy, toksyczne leki, trucizny spożywcze, metale ciężkie czy nieprawidłowe produkty przemiany materii), co prowadzi do nadmiernego wydzielania w wątrobie tkanki łącznej, tworząc blizny. W rezultacie prowadzi to do stopniowego wzrostu blizn w przestrzeni Dissego i do utraty kontaktu między komórkami wątrobowymi a najbliższym naczyniem krwionośnym lub kanalikiem żółciowym. Ponadto komórki gwiaździste przekształcają się w miofibroblasty, które nabierają cech komórek mięśniowych gładkich, co powoduje, że przestrzenie Dissego zaczynają działać jak kapilary, co z kolei przyczynia się do nadciśnienia wrotnego.

Marskość wątroby to stan, w którym proces włóknienia osiąga tak duże nasilenie, że dochodzi do całkowitego zniszczenia struktury anatomicznej narządu. Zamiast typowych zrazików wątroby, w marskości miąższ narządu zawiera guzki regeneracyjne, czyli skupiska komórek wątrobowych otoczonych gęstymi pasmami tkanki łącznej. Komunikacja między tymi guzkami a naczyniami krwionośnymi oraz drogami żółciowymi, nie jest wystarczająca, co prowadzi do niedotlenienia komórek wątroby, martwicy i stopniowej utraty funkcji narządu. Dezorganizacja układu naczyniowego prowadzi do zastoju krwi i nadciśnienia wrotnego.

Marskość wątroby przebiega przez trzy fazy kliniczne.

W początkowej fazie, marskość wątroby nie wywołuje żadnych objawów.

Następnie, po pewnym czasie, pojawiają się dolegliwości związane z przewlekłą chorobą, jednak są one zazwyczaj bagatelizowane albo przypisywane innym stanom chorobowym.

W końcowej fazie, pełne objawy marskości wątroby pojawiają się z dwóch powodów: zmniejszenia czynnego miąższu wątroby i narastających zaburzeń krążeniowych.

Objawy marskości można podzielić na dwie grupy: spowodowane przez zaburzenia metabolizmu wątrobowego oraz spowodowane narastaniem ciśnienia krwi w krążeniu wrotnym.

Marskość wątroby spowodowana alkoholem ma cięższy przebieg, a leczenie w fazie wyrównanej funkcji wątroby może opóźnić postęp choroby.

Zagrożenie życia stanowią objawy gwałtownych zaburzeń czynności wątroby, które wymagają natychmiastowej pomocy medycznej.

W przypadku marskości wątroby, konieczna jest abstynencja alkoholowa, niezależnie od stadium choroby.

Do objawów niewyrównanej czynności wątroby należą żółtaczka, utrata masy ciała, powiększenie brzucha, obrzęki, zaburzenia miesiączkowania u kobiet oraz objawy skazy krwotocznej.

Marskość wątroby w okresie niewyrównania nie wymaga dodatkowych badań, ale można ją rozpoznać na podstawie wyglądu chorego.

Typowe objawy zewnętrzne marskości wątroby to sylwetka "kasztanowego ludzika", skóra o zwiększonej pigmentacji, zażółcone białka w oczach, liczne naczyniaki na skórze, zaczerwienione dłonie i zwiększone gruczoły piersiowe u mężczyzn.

Przyczyny schorzeń wątroby są różnorodne - najczęściej wynikają z nadmiernego spożycia alkoholu oraz przewlekłego zakażenia wirusami typu B lub C.

Więcej informacji na temat chorób prowadzących do uszkodzenia wątroby przeczytasz w artykule:

• Alkoholowe schorzenia wątroby
• Wirus HBV (hepatitis B) oraz ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW typu B)
• Wirus HCV oraz ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

Inne przyczyny schorzeń wątroby:

• niektóre wrodzone i nabyte choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona, cukrzyca, otyłość, stłuszczeniowe zapalenie wątroby)
• przewlekłe choroby dróg żółciowych prowadzące do cholestazy, czyli utrudnionego odpływu żółci z wątroby (pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych, zwane dawniej marskością żółciową pierwotną, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych)
• choroby autoimmunologiczne, w których dochodzi do stanu zapalnego w wątrobie i w efekcie do włóknienia (autoimmunologiczne zapalenie wątroby)
• przewlekłe stosowanie niektórych leków (np. metotreksatu, amiodaronu, izoniazydu).

Marskość wątroby jest powszechną chorobą, która dotyczy od 4 do 10% populacji. Liczba przypadków jest trudna do oszacowania poza środowiskiem medycznym. Jest to również często diagnozowana przypadkowo podczas różnych zabiegów medycznych. Zapadalność na marskość wątroby wynosi około 200-300 przypadków na 100 000 mieszkańców, co wynika z wielu różnych czynników takich jak spożycie alkoholu, dieta, infekcje wirusowe oraz genetyka. Marskość wątroby jest 11. przyczyną zgonów na świecie, a mężczyźni chorują na nią dwukrotnie częściej niż kobiety.

Podczas równowagi funkcji wątroby rozpoznanie staje się znacznie trudniejsze i wymaga przeprowadzenia licznych badań laboratoryjnych oraz obrazowych, a następnie potwierdzenia poprzez biopsję wątroby. Często, gdy podejmuje się diagnostykę marskości wątroby, to z powodu stwierdzonej (czasem przypadkowo) małopłytkowości. Jest to często pierwszy, a czasami jedyny objaw laboratoryjny marskości. Jeśli małopłytkość zostanie zauważona, lekarz może podejrzewać, że jest ona wynikiem marskości wątroby i zaleca dodatkowe badania laboratoryjne dotyczące funkcji wątroby (aktywność enzymów wątrobowych, poziom białka, parametry krzepnięcia krwi, bilirubina i inne).

Podejrzenie marskości wątroby na podstawie nieprawidłowości laboratoryjnych, ale bez wyraźnych objawów poważnych zaburzeń funkcji, wymaga potwierdzenia w dodatkowych badaniach. W rutynowym badaniu ultrasonograficznym można zaobserwować powiększoną śledzionę, faliste zarysy brzegów wątroby, wzmożoną echogeniczność, czasami niejednorodny obraz związanym z obecnością guzków regeneracyjnych, a także może być powiększona (w 60% przypadków) lub zbyt mała, obkurczona (w 20% przypadków). Oprócz rutynowego USG, lekarz zazwyczaj zleca badanie metodą kolorowego Dopplera, aby wykryć charakterystyczne zaburzenia przepływu krwi do i z wątroby. Dodatkowym badaniem jest endoskopia (tj. gastroskopia) górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu wykrycia typowych zmian towarzyszących marskości wątroby: żylaków przełyku i/lub gastropatii wrotnej. Ostatecznym badaniem potwierdzającym marskość wątroby jest biopsja wątroby z badaniem histopatologicznym. Jeśli lekarz ma wątpliwości co do diagnozy, zleca biopsję wątroby, która nie tylko ma wartość diagnostyczną, ale również prognostyczną, ponieważ stopień zaawansowania choroby jest głównym czynnikiem prognostycznym. Jeśli wyniki testów laboratoryjnych i badań obrazowych są jednoznaczne, unika się biopsji wątroby, aby nie narażać pacjenta na ból i ewentualne powikłania.

Należy podkreślić, że wyrównana marskość wątroby może zostać potwierdzona dopiero poprzez badanie histopatologiczne pobranego podczas biopsji wycinka. Pacjent może nie wykazywać żadnych objawów typowych dla marskości, a lekarz zleca biopsję np. w przypadku przewlekłego zakażenia wirusem HBV lub HCV, aby ocenić stopień zaawansowania choroby i zaskoczeniem otrzymuje wynik wskazujący na marskość. W pełni wyrównanej fazie choroby leczenie i odpowiednie działania profilaktyczne mogą opóźnić pojawienie się poważnych zaburzeń (dekompensacji funkcji wątroby) na wiele lat.

Leczenie marskości wątroby polega na:

• leczeniu przyczyny, która do niej doprowadziła
• zapobieganiu postępowi włóknienia
• niedopuszczaniu do pojawienia się powikłań bądź też na ich leczeniu.

Jeżeli wszystkie te sposoby zawodzą i marskość wchodzi w fazę nieodwracalnego niewyrównania, lekarz, po spełnieniu przez chorego licznych kryteriów kwalifikacyjnych, może podjąć decyzję o przeszczepieniu wątroby.

Marskość wątroby - leczenie przyczyny, która do niej doprowadziła

Leczenie choroby podstawowej polega na próbie likwidacji czynnika, który doprowadził i nadal prowadzi do nieodwracalnych zmian w strukturze narządu i przerwaniu narażenia pacjenta na ten czynnik. Jeżeli tym czynnikiem jest alkohol, bezwzględna abstynencja może opóźnić pojawienie się ciężkich zaburzeń. W przypadku, gdy tym czynnikiem były leki bądź jakiekolwiek inne substancje, których działanie okazało się toksyczne dla pacjenta, wymagane jest ich odstawienie. W hemochromatozie stosuje się krwioupusty i leki wiążące żelazo, a w chorobie Wilsona zaleca się eliminację produktów spożywczych bogatych w miedź, stosowanie leków wiążących miedź oraz dużych dawek cynku.

Do rutynowych metod postępowania w przypadku marskości wątroby na podłożu zakażenia wirusem HBV lub HCV należy leczenie tych zakażeń. Trzeba zaznaczyć, że takie postępowanie ma na celu zahamowanie postępu choroby, nie zaś wyleczenie marskości, która, jeżeli w pełni dokonana, jest nieodwracalna. Obecnie stosowane doustne leki bezpośrednio działające na replikację wirusa C prowadzą do całkowitej eliminacji zakażenia i cechują się ponad 95% skutecznością. Podobne znaczenie ma leczenie zakażenia wirusem typu B. Od niedawna dostępne są leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B, które mają dużą skuteczność. Wyleczenie z zakażenia HCV i HBV są niezwykle ważne, jeżeli pacjent jest kandydatem do przeszczepienia wątroby.

Marskość wątroby - zapobieganie postępowi włóknienia

Zapobieganie postępowaniu włóknienia, a tym bardziej możliwość zmniejszenia ilości tkanki włóknistej w wątrobie, jest problematyczne. Nie ma obecnie wiarygodnych dowodów potwierdzających skuteczność jakiegokolwiek preparatu wspomagającego leczenie zmian włóknistych w wątrobie lub hamującego ich powstawanie. Najwięcej prac dotyczy sylimaryny i kolchicyny.

Do czasu ostatecznego wyjaśnienia tej kwestii poleca się sylimarynę, jako lek hamujący włóknienie i stabilizujący błonę komórkową hepatocyta. U chorych z rozpoznaną marskością wątroby należy ją stosować w dość dużych dawkach (co najmniej 450 mg na dobę).

Mniej poznano rolę kolchicyny jest dużo mniej poznana i jej stosowanie w marskości nie wyszło poza fazę badań klinicznych.

Kolejny lek, który stosuje się profilaktycznie w chorobach przebiegających z zaburzeniami odpływu żółci, jest kwas ursodeoksycholowy. I tu nie ma pewności, czy lek ten hamuje włóknienie i wydłuża życie, ale w wielu przypadkach znosi albo łagodzi dokuczliwy świąd skóry oraz poprawia jakość życia.

Leczenie objawowe jest postępowaniem najbardziej pożądanym przez pacjenta, ponieważ ma bezpośredni wpływ na jego samopoczucie i komfort życia.

Marskość wątroby - dieta i styl życia

Bardzo ważna jest dieta. Stosunek węglowodanów, białka i tłuszczów powinien wynosić 40:20:40 lub 50:20:30. Najlepiej, aby była to dieta jarska lub aby zawierała białka pochodzenia roślinnego w ilości 0,8–1,2 g/kg masy ciała na dobę. W przypadku wyraźnego wyniszczenia podaż białka należy zwiększyć do 100 g na dobę. Należy też dbać o pokrycie kaloryczne, które w marskości wątroby wynosi minimum 2000 kcal na dobę. Chory powinien spożywać często niewielkie posiłki i leżeć po posiłku. Zaleca się spożycie lekkiej przekąski przed snem. Dieta powinna być także uboga w sól. Należy unikać produktów o długotrwałej przydatności do spożycia, słonego chleba, nie dosalać potraw. Zamiast soli kuchennej, do przyprawiania potraw można wykorzystać niewielką ilość chlorku potasu, zakupionego w aptece.

Chorych z napiętym wodobrzuszem obowiązują dodatkowo ograniczenia ilości wypijanych płynów. Należy uzupełniać witaminy, selen oraz cynk.

Bardzo istotny element profilaktyki powikłań w marskości wątroby stanowi również utrzymanie sprawności fizycznej. Zaleca się pływanie, spacery oraz, w miarę możliwości, aktywność zawodową. Nie tylko poprawia to ogólną kondycję organizmu, ale w pożądany sposób wpływa na psychikę.

Zapobieganie powikłaniom marskości wątroby oraz leczenie powikłań

Decyzja o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego w chwili pojawienia się pierwszych objawów poważnego nasilenia marskości wątroby należy do lekarza specjalisty. Początkowo celem leczenia jest zapobieganie powikłaniom zagrażającym życiu, takim jak krwotok z żylaków przełyku, encefalopatia wątrobowa albo oporne wodobrzusze.

Terapia ta składa się z 3 etapów:

1. etap pierwszy to zapobieganie zaburzeniom psychicznym poprzez podaż laktulozy, a później dodatkowo asparaginianu ornityny i/lub ryfaksyminy, antybiotyku niewchłaniającego się z przewodu pokarmowego; w przypadku nasilenia encefalopatii należy ograniczyć zawartość białka w diecie, ale nie dłużej niż przez 2–3 doby
2. etap drugi polega na zapobieganiu wodobrzuszu za pomocą leków moczopędnych, przede wszystkim spironolaktonu, który ma nie tylko działanie diuretyczne, ale pełni rolę neurohormonu; w razie nieskuteczności samego spironolaktonu należy dołączyć diuretyk pętlowy, np. furosemid. Maksymalna dawka dobowa spironolaktonu to 400 mg, a furosemidu – 160 mg
3. etap trzeci wiąże się z obniżaniem ciśnienia w żylakach przełyku, zagrażających krwawieniem i poprawianiem krążenia układowego poprzez zastosowanie nieselektywnego beta-blokera, np. propranololu czy karwedilolu; pacjent z marskością wątroby wymaga regularnej kontroli endoskopowej.

Powikłania marskości wątroby w większości wymagają leczenia szpitalnego na oddziałach specjalistycznych. Końcowym etapem leczenia jest zabieg przeszczepienia wątroby.

W żadnym wypadku nie należy rozpoczynać leczenia na własną rękę. Obecnie rynek farmaceutyczny zalewany jest preparatami „wspomagającymi funkcję wątroby”, „hepatoprotekcyjnymi” lub „osłonowymi”, które często nie mają żadnej wartości terapeutycznej, a nawet mogą być szkodliwe. Nie należy przyjmować leków według wskazówek znajomych, którzy „cierpią na to samo”, ponieważ leczenie marskości, poza pewnymi zasadami ogólnymi, jest bardzo indywidualne. Wskazane jest natomiast (i konieczne!) natychmiastowe zaprzestanie picia alkoholu i stosowania leków, których przyjmowanie może się wiązać z pogorszeniem funkcji wątroby oraz, do czasu uzyskania fachowej pomocy medycznej, ograniczenie spożycia wysokobiałkowych pokarmów pochodzenia zwierzęcego, soli i płynów powyżej 1,5 litra na dobę.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie marskości wątroby?

Uważa się, że jeśli marskość wątroby doprowadzi do przebudowy tego narządu, to stan ten jest nieodwracalny i, co więcej, postępujący. Szybkość tego procesu jest bardzo indywidualna. Może być bardzo duża u osób pijących alkohol albo niewielka, z przebiegiem wieloletnim, po skutecznym leczeniu zakażenia HCV u chorych bez dodatkowych czynników ryzyka.

Marskość wątroby - jak długo trwa leczenie?

W zasadzie nie można mówić w tym przypadku o zakończeniu leczenia. Pacjent w okresie nieaktywnej, wyrównanej marskości wątroby powinien zgłaszać się do poradni chorób wątroby (czyli hepatologicznej) przynajmniej raz na pół roku. Ocenie podlega czynność wątroby w celu wczesnego uchwycenia ewentualnych zaburzeń biochemicznych i jej obraz w badaniu ultrasonograficznym w celu wychwycenia zmian ogniskowych, budzących podejrzenie tła nowotworowego. Bardzo ważnym badaniem, pozwalającym na kontrolę progresji choroby, jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wyrównanej marskości wątroby należy ją wykonywać raz na 2–3 lata, a w niewyrównanej – raz do roku. Pojawienie się żylaków przełyku jest bardzo ważnym sygnałem o pogłębianiu się procesu włóknienia wątrobowego, złym rokowniczo.

Niewyrównana marskość wątroby wymaga regularnych wizyt w specjalistycznej poradni hepatologicznej – przynajmniej raz na 2–3 miesiące. Za każdym razem lekarz ocenia stan chorego w pewnej skali obrazującej stopień niewydolności wątroby, a w razie stwierdzenia istotnego pogorszenia stanu zdrowia zgłasza chorego do ośrodka transplantacyjnego jako kandydata do przeszczepienia wątroby.

Niektóre przyczyny marskości wątroby można określić jako zewnętrzne – mają one związek z naszym stylem życia albo leczeniem, które powoduje nieodwracalne uszkodzenie wątroby. Są to czynniki, na które można mieć wpływ i które da się eliminować.

Niewątpliwie abstynencja alkoholowa u osób z przewlekłymi chorobami wątroby albo ograniczenie spożycia alkoholu do umiarkowanych ilości (<20 g na dobę u kobiet i <60 g na dobę u mężczyzn) przez osoby zdrowe to najważniejsze działania zapobiegające marskości wątroby.

Równie ważnym elementem profilaktyki jest bezpieczny styl życia, który pozwala do minimum ograniczyć narażenie na zakażenie wirusami o szczególnym powinowactwie do wątroby poprzez stosowanie prezerwatyw i środków plemnikobójczych, niestosowanie środków odurzających i unikanie zabiegów upiększających ciało w miejscach bez odpowiednich certyfikatów. Także szczepienia ochronne przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zapobiegają zakażeniu i jego odległym konsekwencjom, w tym marskości i rakowi pierwotnemu wątroby.

Działaniem profilaktycznym jest leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby w okresie przed rozwojem marskości wątroby, a także odstawienie przewlekle stosowanego leku, mogącego powodować włóknienie. W tym ostatnim przypadku, w stanach wymagających wieloletniego stosowania takiego preparatu, warto po kilku latach wykonać biopsję wątroby i rozważyć jego odstawienie, jeżeli zaczynają się pojawiać zmiany włókniste.

Dieta w klimacie umiarkowanym (wyłączywszy alkohol!) nie stanowi wielkiego zagrożenia marskością wątroby. Pacjentów należy jedynie przestrzegać przed niekontrolowanym spożywaniem witaminy A, bowiem jej nadmiar bowiem sprzyja włóknieniu wątroby. W krajach tropikalnych o klimacie wilgotnym, w pleśniejącej żywności mogą znajdować się groźne aflatoksyny, które nie tylko stymulują włóknienie, ale mogą powodować zmiany nowotworowe w wątrobie. Klasycznym przykładem produktu spożywczego, zawierającego aflatoksyny, są orzeszki ziemne.

Na wewnętrzne przyczyny marskości – wrodzone defekty metaboliczne, inne choroby genetycznie uwarunkowane, choroby z autoagresji – nie mamy naturalnie wpływu, ale po ich zidentyfikowaniu należy stanowczo wyeliminować te czynniki, które mogą wywierać dodatkowe niekorzystne działanie.