Hemostaza – mechanizmy krzepnięcia krwi

Pojęcie hemostazy obejmuje wszystkie procesy zachodzące w organizmie, które mają na celu właściwe krzepnięcie krwi. Te zjawiska obejmują zarówno tworzenie skrzepów, jak również utrzymanie płynności krwi we naczyniach krwionośnych. To skomplikowany system, który może skutkować zarówno zwiększeniem gęstości krwi (do krzepnięcia), jak i zmniejszeniem gęstości krwi (utrzymując płynność). Zachowanie równowagi między tymi procesami jest kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania krwi w organizmie.

Czynniki wpływające na utrzymanie tej równowagi to między innymi: liczba i funkcja płytek krwi, obecność i aktywność czynników krzepnięcia we krwi, oraz prawidłowa budowa i funkcjonowanie naczyń krwionośnych (żył, tętnic, naczyń włosowatych).

Płytki krwi, zwane również trombocytami, są jednym z podstawowych składników krwi. Powstają w szpiku kostnym poprzez odrywanie się fragmentów od komórek megakariocytów. Trombocyty nie są pełnoprawnymi komórkami, ponieważ nie posiadają wszystkich elementów komórkowych w swoim wnętrzu.

Małopłytkowość to zaburzenie polegające na zbyt niskiej liczbie płytek krwi. Stwierdza się ją, gdy liczba płytek wynosi mniej niż 150 000/µl we krwi obwodowej.

Warto zaznaczyć, że małopłytkowość może być obserwowana u 2,5% zdrowej populacji, więc stabilna liczba płytek w zakresie 100 000–150 000/µl przez co najmniej 6 miesięcy niekoniecznie musi wskazywać na chorobę.

Wśród różnych rodzajów małopłytkowości, małopłytkowość immunologiczna jest jedną z najczęstszych, występującą u około 3–3,5 na 100 000 dorosłych rocznie. Choroba ta częściej dotyka kobiet w wieku 30–60 lat, natomiast w wieku powyżej 60 lat częstość zachorowań jest zbliżona u obu płci.

Przyczyny małopłytkowości mogą być różnorodne. Małopłytkowość najczęściej wynika z obniżonej produkcji płytek w szpiku kostnym, ich nadmiernego niszczenia we krwi (na skutek czynników immunologicznych lub nieimmunologicznych) lub zaburzonego użytkowania w organizmie.

Może to być spowodowane niedostateczną produkcją płytek krwi w szpiku. Może to być stan wrodzony (rzadko, zwykle objawia się w dzieciństwie) lub nabyty. Do przyczyn nabytego zmniejszenia produkcji płytek krwi należą:

• apazja szpiku (nabyta niedokrwistość aplastyczna, nocna napadowa hemoglobinuria, nabyta wybiórcza apazja megakariocytowa),
• małopłytkowość cykliczna (spadek liczby płytek krwi regularnie co 21-39 dni, najczęściej u młodych kobiet),
• małopłytkowości niedoborowe (niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego, niedokrwistość z niedoboru żelaza [rzadko], niedobór miedzi),
• zajęcie szpiku przez nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego, przerzuty nowotworowe, choroba Gauchera, gruźlica, włóknienie szpiku, zespół hemofagocytowy,
• uszkodzenie szpiku przez czynniki fizyczne i chemiczne (promieniowanie jonizujące, leki mielosupresyjne [uszkadzające szpik], diuretyki tiazydowe, estrogeny, alkoholizm i zatrucie alkoholem etylowym, zakażenia wirusowe).

Małopłytkowość może również wynikać z nadmiernie szybkiego usuwania płytek z krwiobiegu, na przykład na skutek działania przeciwciał. Jest to tzw. małopłytkowość immunologiczna. Występuje, gdy organizm nie jest w stanie właściwie rozpoznać płytek krwi jako elementu organizmu i traktuje je jako „obce” komórki, próbując zlikwidować. Może również zakłócać prawidłową produkcję trombocytów w szpiku kostnym. Taki stan występuje między innymi jako rzadkie powikłanie przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych, w przebiegu niektórych infekcji, w przebiegu chorób autoimmunologicznych, u niektórych kobiet w ciąży, u pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego, a także w wyniku terapii niektórymi lekami, głównie heparyną, a także niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, niektórymi antybiotykami, solami złota i innymi lekami, a także po szczepionce przeciw SARS-CoV-2.

Nieimmunologiczne przyczyny nadmiernego usuwania płytek z krwiobiegu to między innymi zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) oraz zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS). Inną przyczyną małopłytkowości może być zwiększone chwytanie i niszczenie płytek krwi przez nieprawidłowo funkcjonującą śledzionę, czyli tzw. hipersplenizm.

Czasami obserwuje się tzw. małopłytkowość rzekomą, powstającą z powodu nieprawidłowego sklejania płytek w probówce, do której pobrano krew. W takich przypadkach liczba płytek krwi może być fałszywie zaniżona mimo prawidłowej ich liczby we krwi pacjenta. Aby uzyskać dokładny wynik, należy pobrać krew do probówki z dodatkiem specjalnego odczynnika chemicznego – cytrynianu sodu lub heparyny.

U osób cierpiących na małopłytkowość, objawy skazy krwotocznej zazwyczaj pojawiają się dopiero przy liczbie płytek poniżej 30 000/µl. Symptomy każdego pacjenta mogą być różne, często nie ma jednoznacznej relacji między liczbą płytek a nasileniem objawów.

U chorych z małopłytkowością objawy mogą być przewlekłe lub napadowe. Najbardziej charakterystyczne objawy małopłytkowości to:

• krwawienia skóry lub błon śluzowych, na przykład z nosa,
• przedłużające się, obfite krwawienia menstruacyjne,
• krwawienia z dziąseł po ekstrakcji zębów,
• większa skłonność do siniaków,
• wybroczyny na skórze (drobne, czerwone punkty).

Często mogą wystąpić krwawienia z dziąseł, dróg moczowych lub rodnych u kobiet. Do rzadkich, ale poważnych powikłań zalicza się krwawienia z przewodu pokarmowego (wymioty krwawe lub ciemne, fusowate treści, ciemne stolce, "smolisty") lub krwotoki wewnątrzczaszkowe (nagle pojawiające się objawy neurologiczne, jak zawroty głowy, drętwienie ciała lub kończyn, osłabienie kończyn lub twarzy, zaburzenia mowy).

Jeśli pojawią się symptomy sugerujące obecność małopłytkowości, należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu, który przeprowadzi podstawowe badania krwi. W przypadku wykrycia nieprawidłowości wskazujących na problemy z płytkami krwi, konieczne będzie dalsze, bardziej szczegółowe badanie w poradni hematologicznej lub na oddziale szpitalnym w celu potwierdzenia diagnozy i podjęcia leczenia.

Osoby cierpiące na zaburzenia krwotoczne związane z liczbą płytek krwi powinny natychmiast skonsultować się ze swoim lekarzem i ponownie wykonać badanie morfologii krwi w celu monitorowania liczby płytek.

Diagnoza małopłytkowości opiera się na stwierdzeniu zmniejszonej liczby płytek we krwi. Po przeprowadzeniu szczegółowych badań krwi, w tym badania szpiku kostnego, można określić przyczyny małopłytkowości i wykryć ewentualne powikłania. Badanie szpiku kostnego, czyli punkcja albo trepanobiopsja, pozwala dokładnie ocenić produkcję krwi, sprawdzając obecność megakariocytów oraz ewentualne nieprawidłowości. Rozpoznanie choroby opiera się na objawach klinicznych, liczbie trombocytów we krwi, badaniu szpiku kostnego i trepanobiopsji. Dodatkowe czynniki, takie jak ciąża, infekcja lub leki, także mogą wpływać na produkcję i funkcjonowanie płytek krwi.

Leczenie małopłytkowości zależy od jej podłoża, ponieważ często wynika ona z innych chorób, stanów lub przyjmowanych leków. Terapia może być podjęta w zależności od diagnozy natychmiastowo lub po wystąpieniu objawów klinicznych. Celem leczenia nie jest przywrócenie normalnej liczby płytek krwi, lecz zapewnienie pacjentowi ochrony przed istotnymi krwawieniami. Wartość liczby płytek krwi zapewniająca prawidłowe funkcjonowanie układu krzepnięcia to około 30–50 000/µl. Wyższe wartości mogą być wymagane przed operacjami.

Terapia małopłytkowości obejmuje:

• wykluczenie leków mogących powodować małopłytkowość;
• w przypadku znacznego stopnia małopłytkowości, konieczne może być przetoczenie koncentratu płytek krwi;
• stosowanie glikokortykosteroidów, co stopniowo zwiększa liczbę płytek do wartości zapewniających prawidłowe funkcjonowanie układu krzepnięcia;
• podawanie dożylnego preparatu immunoglobulin (IVIG);
• antybiotykoterapię w celu leczenia zakażeń powodujących małopłytkowość, łącznie z eradykacją Helicobacter pylori;
• stosowanie leków immunosupresyjnych jako terapia drugiego rzutu w przypadku braku skuteczności glikokortykosteroidów;
• w niektórych przypadkach może być konieczne usunięcie śledziony (splenektomia);
• w leczeniu małopłytkowości wrodzonych czasami stosuje się przeszczepienie szpiku kostnego.

Małopłytkowość to często choroba przewlekła, której nie da się wyleczyć. Terapia ma na celu kontrolowanie objawów i zapobieganie powikłaniom. W przypadku ciężkich genetycznie uwarunkowanych chorób, przeszczepienie szpiku kostnego może być skutecznym leczeniem. Jeśli przyczyną zaburzeń płytek krwi są leki, zaprzestanie ich stosowania może przynieść powrót do zdrowia. Małopłytkowość u kobiet w ciąży zazwyczaj ustępuje po porodzie.

Ogólnie zaleca się regularne monitorowanie morfologii krwi w celu oceny liczby płytek. Lekarz hematolog określa częstotliwość wizyt kontrolnych.

Należy zalecać unikanie leków wymienionych wcześniej oraz monitorowanie regularne morfologii krwi, jeśli konieczne jest ich stosowanie. Wskazane jest także ograniczenie spożycia alkoholu.