Czym jest HTZ i kiedy się ją rozważa?

HTZ, czyli hormonalna terapia menopauzalna, to leczenie objawów menopauzy za pomocą hormonów zbliżonych do tych, które naturalnie wytwarza organizm. Najczęściej są to estrogeny oraz progestageny (progesteron lub jego pochodne). U niektórych kobiet można rozważyć także tibolon czy – w ściśle określonych wskazaniach – niewielkie dawki testosteronu.

Najlepszymi kandydatkami do HTZ są pacjentki:

• z uciążliwymi uderzeniami gorąca, nocnymi potami, zaburzeniami snu czy nastroju,
• z zespołem urogenitalnym menopauzy (suchość, ból przy współżyciu, nawracające infekcje),
• w wieku poniżej 60 lat lub w ciągu 10 lat od ostatniej miesiączki,
• bez przeciwwskazań do terapii hormonalnej.

Co istotne, HTZ nie jest terapią „na całe życie”. Dawkę i czas trwania dostosowuje się indywidualnie. Celem jest najmniejsza skuteczna dawka, która realnie poprawia jakość życia i ogranicza objawy.

Jakie hormony przepisuje się przy menopauzie?

1) Estrogeny – podstawa terapii

Estrogeny to najskuteczniejszy lek na uderzenia gorąca i inne naczynioruchowe objawy menopauzy. Stosuje się je w dwóch głównych celach: systemowo (na objawy całego organizmu) i miejscowo (na problemy intymne).

Estrogeny systemowe

Najczęściej przepisywane są:

• 17-β-estradiol – „bioidentyczny” estrogen, odpowiadający naturalnemu hormonowi kobiecemu; dostępny w tabletkach, plastrach, żelu, sprayu przezskórnym, a także w niektórych krajach w implantach,
• skoniugowane estrogeny końskie (CEE) – historycznie popularne w USA; w Polsce rzadziej stosowane.

Estrogeny systemowe łagodzą uderzenia gorąca, poprawiają sen i nastrój, sprzyjają zdrowiu kości oraz korzystnie wpływają na objawy urogenitalne. U kobiet z zachowaną macicą zawsze wymagają połączenia z progestagenem, aby chronić endometrium przed przerostem i rakiem.

Estrogeny miejscowe (dopochwowe)

Małe dawki estriolu lub estradiolu w kremach, globulkach, tabletkach czy pierścieniach dopochwowych świetnie leczą suchość, świąd, ból przy współżyciu i nawracające infekcje intymne. Działają miejscowo, praktycznie bez istotnego wzrostu stężenia estrogenów we krwi. Zwykle nie wymagają dodawania progestagenu.

2) Progestageny – ochrona endometrium i wpływ na objawy

Jeśli masz macicę, do estrogenów systemowych należy dodać progestagen, by zapobiec przerostowi błony śluzowej macicy. Najczęściej stosowane to:

• progesteron mikronizowany (bioidentyczny) – działa ochronnie na endometrium, często lepiej tolerowany pod kątem nastroju i snu,
• dydrogesteron – wybierany ze względu na korzystny profil krwawień i dobre bezpieczeństwo,
• drospirenon, noretysteron, medroksyprogesteron – syntetyczne progestageny, dobierane m.in. przy skłonności do zatrzymywania wody czy trądziku,
• lewonorgestrel w systemie wewnątrzmacicznym (wkładka LNG-IUS) – zapewnia miejscową ochronę endometrium i antykoncepcję; często łączony z estrogenem podawanym przezskórnie lub doustnie.

Skuteczność ochrony endometrium różni się między preparatami i drogami podania; decyzja powinna być dostosowana do historii krwawień, wyników USG i preferencji pacjentki.

3) Schematy podawania HTZ

• schemat ciągły złożony (estrogen + progestagen codziennie) – preferowany u kobiet po menopauzie (brak krwawienia z odstawienia),
• schemat sekwencyjny (estrogen codziennie + progestagen przez 10–14 dni w cyklu) – częściej u kobiet perimenopauzalnych; możliwe regularne, lekkie krwawienia miesiączkopodobne,
• monoterapia estrogenem – wyłącznie po usunięciu macicy.

4) Tibolon – „wszystko w jednym” dla wybranych kobiet

Tibolon to syntetyczny steroid o działaniu estrogenowym, progestagenowym i androgenowym. Może poprawiać uderzenia gorąca, nastrój, libido i gęstość kości. Nie jest jednak odpowiedni dla wszystkich: nie zaleca się go m.in. po przebytym raku piersi czy udarze, a u kobiet po 60. roku życia notowano zwiększone ryzyko udaru. Wybór tibolonu wymaga indywidualnej oceny ryzyka i korzyści.

5) Testosteron u kobiet – w wąskich wskazaniach

U części kobiet po menopauzie może rozwinąć się hipoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego (HSDD). W takich przypadkach, po wykluczeniu innych przyczyn, rozważa się niskie, przezskórne dawki testosteronu. Terapia ta jest off-label w wielu krajach, wymaga ścisłej kontroli stężeń i obserwacji ewentualnych działań niepożądanych (trądzik, nadmierne owłosienie, obniżenie głosu). Nigdy nie stosuje się męskich dawek testosteronu u kobiet.

6) Inne opcje związane z estrogenami

• Estrogen + SERM (tzw. TSEC, np. CEE z bazedoksyfenem) – połączenie łagodzące objawy naczynioruchowe i chroniące endometrium bez progestagenu; dostępność zależna od kraju.
• SERM ospemifen – nie jest hormonem, ale działa estrogenowo na nabłonek pochwy; stosowany na ból przy współżyciu i suchość pochwy u kobiet po menopauzie.
• Prasteron (DHEA) dopochwowo – wspiera miejscowo trofikę tkanek i nawilżenie; znikoma ekspozycja ogólnoustrojowa.

Pamiętaj, że dostępność poszczególnych leków i marek różni się między krajami. W Polsce najczęściej używa się 17-β-estradiolu i progesteronu mikronizowanego/dydrogesteronu, systemów przezskórnych, wkładek LNG oraz estrogenów dopochwowych (głównie estriol/estradiol).

Drogi podania: tabletki, plastry, żele, wkładki, globulki

Dobór drogi podania wpływa na skuteczność, bezpieczeństwo i wygodę:

• Doustnie – wygodnie, ale pierwsze przejście przez wątrobę może zwiększać ryzyko zakrzepicy i wpływać na trójglicerydy; lepsze przy dobrej tolerancji i braku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Przezskórnie (plastry, żele, spraye) – stabilne stężenia, mniejsze ryzyko zakrzepicy i udaru niż przy podaniu doustnym; preferowane u kobiet z migreną, nadwagą, podwyższonym ryzykiem VTE lub nadciśnieniem.
• Dopochwowo (kremy, globulki, pierścienie) – doskonałe na suchość i ból przy współżyciu; minimalna ekspozycja ogólnoustrojowa.
• Wkładka domaciczna z lewonorgestrelem – miejscowa ochrona endometrium i antykoncepcja, w połączeniu z estrogenem systemowym.

Jak dobrać terapię hormonalną do objawów i zdrowia?

Personalizacja to klucz. Lekarz bierze pod uwagę:

• rodzaj objawów (naczynioruchowe vs. urogenitalne),
• wiek i czas od ostatniej miesiączki,
• obecność macicy,
• czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i zakrzepowo-zatorowego (BMI, nadciśnienie, palenie, wywiad rodzinny),
• historię chorób (rak piersi/ endometrium, migrena z aurą, kamica pęcherzyka żółciowego, choroby wątroby),
• preferencje co do formy i częstości przyjmowania.

Przykładowe scenariusze:

• Dominujące uderzenia gorąca, brak obciążeń: estradiol w plastrze lub żelu + progesteron mikronizowany/dydrogesteron.
• Suchość pochwy i ból przy współżyciu, mało uderzeń: estrogeny dopochwowe lub ospemifen; niekiedy wystarczą same preparaty miejscowe.
• Potrzeba antykoncepcji perimenopauzalnie: rozważ wkładkę LNG + estrogen przezskórny.
• Migrena z aurą, otyłość lub przebyta zakrzepica żył: preferuj przezskórny estradiol; rozważ konsultację hematologiczną.
• Po histerektomii: zwykle sam estrogen, bez progestagenu.

Zasady ogólne: zacznij od najmniejszej skutecznej dawki, oceniaj poprawę po 6–12 tygodniach i modyfikuj w razie potrzeby. Każde nieprawidłowe krwawienie po menopauzie wymaga diagnostyki niezależnie od terapii.

Korzyści i możliwe ryzyka HTZ

Korzyści

• szybka poprawa uderzeń gorąca, potów nocnych i jakości snu,
• lepszy nastrój, funkcje poznawcze dzień po dniu i energia (pośrednio przez lepszy sen),
• zmniejszenie suchości i bólu przy współżyciu, poprawa komfortu intymnego,
• ochrona kości – mniejsze ryzyko złamań osteoporotycznych podczas stosowania,
• korzyści sercowo-naczyniowe przy rozpoczęciu w tzw. oknie terapeutycznym (do 60. r.ż. lub w ciągu 10 lat od menopauzy) – obserwuje się niższe ryzyko choroby wieńcowej niż przy późnym starcie.

Ryzyka i działania niepożądane

• Krwawienia i plamienia na początku terapii, tkliwość piersi, wzdęcia – zwykle przemijają po kilku tygodniach.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i udar – ryzyko rośnie głównie przy podaniu doustnym; podanie przezskórne istotnie je redukuje.
• Rak piersi – u kobiet z macicą, łączna terapia estrogen + progestagen może wiązać się z niewielkim wzrostem ryzyka przy długotrwałym stosowaniu (zwykle po 3–5 latach). Sam estrogen (po histerektomii) nie zwiększa ryzyka, a w niektórych badaniach je zmniejszał. Ryzyko zależy też od rodzaju progestagenu – progesteron mikronizowany i dydrogesteron mają korzystniejszy profil niż niektóre progestageny syntetyczne.
• Choroby pęcherzyka żółciowego – częściej przy podaniu doustnym.
• Rzadziej: bóle głowy, zmiany nastroju, zatrzymanie płynów. Przy testosteronie – trądzik, łojotok, nadmierne owłosienie; wymagają korekty dawki lub odstawienia.

Kluczowa jest indywidualizacja i właściwy dobór drogi podania. U wielu kobiet korzyści przeważają nad ryzykiem, zwłaszcza gdy terapia rozpoczynana jest wcześnie po menopauzie i stosowana w najmniejszej skutecznej dawce.

Przeciwwskazania do terapii hormonalnej

Bezwzględne przeciwwskazania do estrogenów systemowych

• rak piersi lub endometrium (czynny lub w wywiadzie, chyba że onkolog wyrazi zgodę w wyjątkowych sytuacjach),
• niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych,
• aktywna lub przebyty niedawno żylna choroba zakrzepowo-zatorowa,
• czynna choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic (np. świeży udar, zawał),
• aktywna ciężka choroba wątroby,
• porfiria skórna późna w zaostrzeniu.

Względne przeciwwskazania/ostrożność

• migrena z aurą (preferuj przezskórne formy),
• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,
• otyłość, palenie tytoniu, trombofilia – rozważ przezskórne podanie i konsultację specjalistyczną,
• choroby pęcherzyka żółciowego – unikaj drogi doustnej,
• przebyte krwawienia z endometrium – wymagają diagnostyki i ścisłej ochrony progestagenem.

Estrogeny dopochwowe w niskich dawkach mają bardzo dobry profil bezpieczeństwa i są akceptowalne dla większości kobiet, również tych, które nie mogą stosować estrogenów systemowych (decyzję podejmuje lekarz prowadzący, zwłaszcza u pacjentek onkologicznych).

Badania przed wdrożeniem i w trakcie HTZ

Przed rozpoczęciem terapii lekarz zazwyczaj:

• zbiera szczegółowy wywiad (choroby własne i rodzinne, leki, palenie, migreny),
• mierzy ciśnienie, BMI, ocenia ryzyko sercowo-naczyniowe i zakrzepowe,
• wykonuje badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe, jeśli są wskazania (np. krwawienia),
• zleca aktualną mammografię zgodnie z programem badań przesiewowych,
• rozważa badania laboratoryjne (lipidy, glukoza/HbA1c, próby wątrobowe) w zależności od stanu zdrowia.

W trakcie terapii:

• kontrola objawów i działań niepożądanych po 6–12 tygodniach, potem co 6–12 miesięcy,
• rutynowe badania przesiewowe (mammografia, cytologia/HPV według zaleceń),
• USG endometrium przy nieprawidłowych krwawieniach,
• monitorowanie ciśnienia i masy ciała,
• przy testosteronie – stężenia testosteronu i obserwacja skutków ubocznych.

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy HTZ powoduje tycie?

Same hormony nie „dokładają” kalorii. Niektóre kobiety obserwują na początku zatrzymanie wody lub wzdęcia, które zwykle mijają. Estrogeny mogą wręcz pomóc w kontroli masy ciała pośrednio – poprawiając sen i zmniejszając uderzenia gorąca, dzięki czemu łatwiej utrzymać aktywność.

Jak długo można stosować HTZ?

Nie ma arbitralnej „górnej granicy”, kluczowa jest relacja korzyści do ryzyka i regularna ocena. U wielu kobiet 2–5 lat wystarcza, by przejść najtrudniejszą fazę; inne potrzebują dłużej, szczególnie przy nasilonych objawach urogenitalnych (tam bezpieczne są długoterminowo preparaty miejscowe).

Czy trzeba badać FSH, aby zacząć HTZ?

Nie zawsze. U kobiet po 45. roku życia decyzję częściej opiera się na objawach niż na poziomach hormonów. O badaniach decyduje lekarz na podstawie wywiadu.

Czy „naturalne” hormony są bezpieczniejsze?

„Bioidentyczne” oznacza chemicznie identyczne z hormonami ludzkimi (np. 17-β-estradiol, progesteron mikronizowany) i te preparaty są dobrze przebadane. Należy odróżniać je od mieszanek sporządzanych w aptekach na zamówienie, które mogą mieć zmienną jakość i nie zawsze są odpowiednio monitorowane.

Czy HTZ chroni przed demencją i chorobami serca?

Terapia zaczęta wcześnie (przed 60. r.ż. lub do 10 lat od menopauzy) wiąże się z korzystniejszym profilem sercowo-naczyniowym niż rozpoczęta późno. Nie zaleca się jednak HTZ wyłącznie w celu prewencji demencji czy chorób serca – głównym wskazaniem są objawy menopauzy.

Czy po raku piersi można stosować hormony?

Zwykle nie stosuje się systemowych estrogenów. W niektórych sytuacjach dopuszcza się niskodawkowe estrogeny dopochwowe po konsultacji z onkologiem. Decyzja jest zawsze indywidualna.

Co z krwawieniami w trakcie HTZ?

Lekki rozregulowany schemat w pierwszych 2–3 miesiącach bywa normalny. Każde utrzymujące się, obfite lub nawracające krwawienia po tym czasie wymagają diagnostyki (USG, czasem biopsji endometrium).

Czy mogę łączyć HTZ z antykoncepcją?

W perimenopauzie częstym rozwiązaniem jest wkładka LNG-IUS jako ochrona endometrium i antykoncepcja, w połączeniu z przezskórnym estrogenem. Złożone tabletki antykoncepcyjne to inna dawka hormonów niż HTZ i nie zastępują jej 1:1.

Podsumowanie: jakie hormony przy menopauzie i jak zacząć bezpiecznie?

Hormony stosowane przy menopauzie to przede wszystkim estrogeny (systemowo i miejscowo) oraz progestageny (dla ochrony endometrium). W indywidualnych sytuacjach rozważa się tibolon, miejscowe SERM/DHEA na dolegliwości intymne, a przy obniżonym pożądaniu – małe dawki testosteronu pod ścisłym nadzorem. Wybór preparatu, drogi podania i schematu zależy od objawów, wieku, stanu zdrowia i preferencji.

Jeśli rozważasz HTZ, przygotuj się do wizyty: spisz objawy i ich nasilenie, historię chorób (własnych i w rodzinie), leki, które przyjmujesz. Zapytaj lekarza o możliwe opcje (np. przezskórny estradiol + progesteron mikronizowany, wkładka LNG + estrogen, terapia miejscowa), plan monitorowania i sposób modyfikacji dawek. Dobrze dobrana terapia potrafi szybko przywrócić komfort życia – bez zbędnego ryzyka.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej. Dobór i dawkowanie leków wymagają konsultacji ze specjalistą.