Czym jest terapia hormonalna?

„Terapia hormonalna” (TH) to szerokie pojęcie. W praktyce najczęściej oznacza terapię hormonalną menopauzalną (HRT/MHT), czyli stosowanie estrogenów z progestagenem (lub bez, po usunięciu macicy) w celu łagodzenia objawów menopauzy i ochrony kości. Hormony mogą być podawane doustnie (tabletki), przezskórnie (plastry, żele, spraye), dopochwowo (globulki, kremy) lub w formie wkładki uwalniającej progestagen (LNG-IUS).

Terapia hormonalna występuje też w innych kontekstach: w antykoncepcji, leczeniu endometriozy, w hipogonadyzmie, niedoczynności tarczycy czy w opiece afirmującej płeć. Każdy z tych obszarów ma odrębny profil korzyści i ryzyk. W tym artykule koncentrujemy się głównie na bezpieczeństwie terapii menopauzalnej, a pozostałe zastosowania omawiamy krótko.

Najważniejsze korzyści terapii menopauzalnej

Współczesne wytyczne (m.in. NAMS, ACOG, BMS) są zgodne: u zdrowych, objawowych kobiet poniżej 60. roku życia lub w ciągu 10 lat od ostatniej miesiączki korzyści z HRT zwykle przewyższają ryzyka. Do najczęściej potwierdzanych zalet należą:

• Skuteczne zniesienie uderzeń gorąca i nocnych potów – u większości kobiet już w ciągu 2–4 tygodni; to najskuteczniejsza terapia na te objawy.
• Lepszy sen, koncentracja i nastrój – pośrednio poprzez zniesienie objawów naczynioruchowych; u części kobiet obserwuje się też bezpośrednią poprawę.
• Ochrona kości – zwiększenie gęstości mineralnej i istotne zmniejszenie ryzyka złamań osteoporotycznych, szczególnie kręgów i szyjki kości udowej.
• Leczenie zespołu moczowo‑płciowego menopauzy (GSM) – suchość, ból przy współżyciu, nawracające infekcje; miejscowe estrogeny działają tu świetnie i są bardzo bezpieczne.
• Możliwe dodatkowe efekty – u części kobiet poprawa dolegliwości stawowych, libido, suchości skóry; w niektórych badaniach po terapii skojarzonej notowano mniej raka jelita grubego, choć nie jest to wskazanie do HRT.

Warto pamiętać: HRT nie jest zalecana do pierwotnej profilaktyki chorób przewlekłych (sercowo‑naczyniowych czy demencji), ale u młodszych, zdrowych kobiet rozpoczęcie jej w „oknie czasowym” często wiąże się z neutralnym lub korzystnym profilem sercowo‑naczyniowym.

Ryzyka – co mówią dane i jak je minimalizować

Bezpieczeństwo terapii hormonalnej zależy od wieku, czasu od menopauzy, drogi podania, dawki, rodzaju progestagenu i indywidualnych czynników (np. masa ciała, palenie, historia chorób). Oto najważniejsze obszary ryzyka:

Rak piersi

To najczęstszy powód obaw. Obraz jest bardziej złożony niż często się przedstawia:

• Estrogen + progestagen (terapia skojarzona) łączy się z niewielkim wzrostem ryzyka raka piersi, który narasta z czasem trwania.
• Estrogen bez progestagenu (po usunięciu macicy) w badaniach randomizowanych nie zwiększał ryzyka, a nawet je zmniejszał w długim obserwowaniu.

Aby osadzić to w liczbach: w analizach z badań populacyjnych i WHI wzrost ryzyka przy terapii skojarzonej przekładał się średnio na ok. 3–8 dodatkowych przypadków raka piersi na 10 000 kobiet rocznie (0,03–0,08%/rok). To znaczy, że u przeciętnej 50–59‑latki stosującej terapię skojarzoną przez 5 lat mówimy o kilku dodatkowych przypadkach na 1000 kobiet w porównaniu z niestosującymi. Ryzyko maleje po odstawieniu.

Jak minimalizować ryzyko?

• Stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy konieczny czas – a długość terapii dostosować indywidualnie.
• Preferować transdermalny 17β‑estradiol (plaster/żel) oraz, gdy potrzebny, mikronizowany progesteron lub wkładkę LNG – obserwacyjnie mogą mieć korzystniejszy profil niż niektóre syntetyczne progestageny.
• Utrzymywać prawidłową masę ciała, ograniczyć alkohol, być aktywną fizycznie – te czynniki znacząco wpływają na ryzyko raka piersi, niezależnie od HRT.
• Regularny screening mammograficzny zgodnie z zaleceniami.

Żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa (ZŻG/ZP)

Ryzyko wzrasta głównie przy doustnych estrogenach i u kobiet z predyspozycją (otyłość, trombofilia, unieruchomienie). Względne ryzyko może być 2–3‑krotnie wyższe, ale u kobiet <60 lat bez innych obciążeń bezwzględny wzrost jest mały.

Jak je ograniczyć?

• Preferować przezskórne (transdermalne) formy estrogenu – nie zwiększają istotnie ryzyka ZŻG.
• Ocenić osobiste czynniki ryzyka, unikać rozpoczynania HRT tuż po dużych zabiegach/urazach lub w okresie unieruchomienia.

Udar mózgu i serce

Ryzyko udaru rośnie z wiekiem. Doustne estrogeny i wyższe dawki wiążą się z niewielkim wzrostem ryzyka udaru, zwłaszcza po 60–65 r.ż. U zdrowych kobiet rozpoczynających terapię w ciągu 10 lat od menopauzy bilans sercowo‑naczyniowy bywa neutralny lub korzystny, ale HRT nie jest lekiem prewencyjnym na serce.

Jak minimalizować?

• Startować terapię w „oknie czasowym” (do 10 lat od menopauzy, zwykle <60 r.ż.).
• Preferować transdermalny estradiol, zwłaszcza u kobiet z migreną z aurą, nadciśnieniem czy wysokimi trójglicerydami.
• Kontrolować czynniki ryzyka: ciśnienie, lipidy, glikemię, nie palić.

Endometrium (błona śluzowa macicy)

Sam estrogen bez progestagenu u kobiet z zachowaną macicą zwiększa ryzyko rozrostów i raka endometrium. Dlatego zawsze trzeba dodać progestagen (np. mikronizowany progesteron doustnie lub wkładka LNG), który to ryzyko redukuje. Każde nowe, nieoczekiwane krwawienie wymaga diagnostyki.

Pęcherzyk żółciowy

Doustne estrogeny mogą nieznacznie zwiększać ryzyko kamicy i zapaleń pęcherzyka żółciowego. Transdermalne formy mają tu korzystniejszy profil.

Demencja i funkcje poznawcze

Rozpoczynanie terapii po 65. r.ż. wiązało się w badaniach z wyższym ryzykiem otępienia. Rozpoczęcie przed 60 r.ż. nie ma udowodnionej ochrony kognitywnej. HRT nie powinna być stosowana w celu zapobiegania demencji.

Jajniki i inne narządy

Długotrwałe stosowanie niektórych schematów wiązano z nieznacznie wyższym ryzykiem raka jajnika; bezwzględne ryzyko pozostaje bardzo małe. Zawsze ważna jest indywidualizacja terapii.

Kto może bezpiecznie stosować HRT, a kto nie?

Kiedy bilans korzyści zwykle przeważa

• Umiarkowane/ciężkie objawy menopauzy u kobiet <60 lat lub w ciągu 10 lat od ostatniej miesiączki.
• Wysokie ryzyko złamań lub objawowa osteoporoza i brak przeciwwskazań do HRT.
• Zespół moczowo‑płciowy menopauzy (tu szczególnie miejscowe estrogeny).

Bezwzględne przeciwwskazania

• Przebyte lub aktualne nowotwory zależne od estrogenów (np. rak piersi) – chyba że onkolog rozważy inaczej w specyficznych sytuacjach (dotyczy zwłaszcza miejscowych estrogenów).
• Niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych.
• Czynna lub niedawno przebyta (<~12 m-cy) zakrzepica żył głębokich/zatorowość płucna, udar, zawał – chyba że korzyści przewyższają ryzyka i zastosujemy transdermalne formy po ocenie specjalistycznej.
• Ciężka choroba wątroby z zaburzeniem funkcji.
• Znane ciężkie trombofilie wysokiego ryzyka bez antykoagulacji.

Względne przeciwwskazania / wymagające ostrożności

• Nadciśnienie tętnicze (najpierw wyrównać), hipertriglicerydemia, migrena z aurą (preferować transdermalny estradiol).
• Palenie tytoniu (szczególnie po 50 r.ż. – silna rekomendacja zaprzestania).
• Choroby pęcherzyka żółciowego (korzystniejsze formy przezskórne).

Droga podania i dobór preparatu mają znaczenie

• Transdermalny 17β‑estradiol (plaster, żel, spray): stabilne stężenia, mniej wpływa na krzepnięcie, trójglicerydy i ciśnienie, niższe ryzyko ZŻG i udaru niż doustne formy. Preferowany u wielu kobiet.
• Doustny estrogen: wygodny, ale większy wpływ na wątrobę, lipidy i krzepnięcie; potencjalnie wyższe ryzyko ZŻG, udaru i problemów pęcherzyka żółciowego.
• Progestagen: mikronizowany progesteron i dydrogesteron często mają korzystniejszy profil metaboliczny i – według danych obserwacyjnych – być może niższe ryzyko raka piersi niż niektóre inne progestageny. Alternatywą jest wkładka LNG, zapewniająca ochronę endometrium.
• Schematy: ciągły (bez krwawień) lub sekwencyjny (z przewidywalnymi krwawieniami). Dobór zależy od preferencji, tolerancji i czasu od menopauzy.
• „Bioidentyczne” hormony: rejestrowane preparaty 17β‑estradiolu i mikronizowanego progesteronu są „bioidentyczne” (chemicznie identyczne z ludzkimi). Unikaj niestandardowych mieszanek z apteki recepturowej bez kontroli jakości – brak danych o skuteczności i bezpieczeństwie.

Jak zacząć terapię i jak ją monitorować?

1. Ocena wyjściowa: wywiad, badanie, pomiar ciśnienia, ocena ryzyka sercowo‑naczyniowego i raka piersi, omówienie celów terapii. Aktualna mammografia zgodnie z programem.
2. Wspólna decyzja: omów korzyści i ryzyka w Twojej sytuacji. Wybierz drogę podania i schemat zgodnie z preferencjami i profilem ryzyka.
3. Start od małej dawki i modyfikacja po 6–12 tygodniach w zależności od skuteczności i tolerancji.
4. Kontrole: pierwsza po 2–3 miesiącach, potem co 6–12 miesięcy; ocena objawów, działań niepożądanych, ciśnienia, masy ciała; badania przesiewowe zgodnie z wiekiem.
5. Czas trwania: indywidualny. U części kobiet próba redukcji dawki po 2–3 latach; jeśli objawy wracają i bilans jest korzystny, terapia może trwać dłużej, z coroczną reoceną.

Najczęstsze działania niepożądane i jak sobie z nimi radzić

• Krwawienia/spotting (zwłaszcza na początku): zwykle ustępują w 3–6 miesiącach. Uporczywe lub późne krwawienia wymagają oceny endometrium.
• Tkliwość piersi, wzdęcia: redukcja dawki estrogenu lub modyfikacja progestagenu często pomaga; bywa pomocne przejście na schemat ciągły.
• Bóle głowy/migreny: lepsza kontrola przy transdermalnym estradiolu i stałych dawkach; unikaj dużych fluktuacji.
• Wahania nastroju/senność (po progesteronie): rozważ zmiany rodzaju progestagenu, pory przyjmowania (wieczór), dawki lub wkładkę LNG.
• Podrażnienie skóry po plastrach: zmiana miejsca aplikacji, inny preparat lub żel/spray.

Czy miejscowe estrogeny (dopochwowe) są bezpieczne?

Tak – niskodawkowe estrogeny dopochwowe mają minimalną absorpcję ogólnoustrojową, dzięki czemu są bardzo bezpieczne do długotrwałego stosowania w leczeniu suchości, bólu przy współżyciu i nawracających infekcji dróg moczowych. U większości kobiet nie wymagają dodawania progestagenu. U osób po raku piersi decyzję należy podejmować wspólnie z onkologiem; liczne towarzystwa dopuszczają ich użycie u wybranych pacjentek (zwłaszcza przy terapii tamoksyfenem), jeśli objawy są nasilone i leczenie niefarmakologiczne zawiodło.

Krótko: terapia hormonalna u osób transpłciowych

Terapia afirmująca płeć (estradiol + antyandrogeny u kobiet trans; testosteron u mężczyzn trans) ma udokumentowaną skuteczność w poprawie dobrostanu. Jej bezpieczeństwo jest akceptowalne przy odpowiednim doborze preparatów i regularnym monitorowaniu. Najważniejsze zasady:

• Preferować 17β‑estradiol transdermalny (u kobiet trans) w celu redukcji ryzyka ZŻG, szczególnie u palących i po 40–45 r.ż.; unikać etynyloestradiolu.
• Monitorować hematokryt, lipidy i ciśnienie (u mężczyzn trans na testosteronie); dostosować dawki, unikać supraterapeutycznych stężeń.
• Rutynowe kontrole i profilaktyka odpowiednia do posiadanych narządów (np. mammografia, cytologia po neowaginoplastyce nie dotyczy szyjki macicy – decyzje indywidualne).

Mity i fakty o terapii hormonalnej

• Mit: „HRT zawsze powoduje raka piersi.”
  Fakt: Ryzyko zależy od schematu, czasu i wieku. Estrogen bez progestagenu nie zwiększał ryzyka w badaniach randomizowanych; terapia skojarzona zwiększa je niewiele. Dla wielu kobiet korzyści przeważają.
• Mit: „Naturalne hormony są zawsze bezpieczniejsze.”
  Fakt: Liczy się rejestrowany preparat o znanej dawce i czystości. Niestandardowe mieszanki z apteki recepturowej nie mają wiarygodnych danych o bezpieczeństwie.
• Mit: „Po 5 latach trzeba koniecznie odstawić.”
  Fakt: Czas trwania jest indywidualny. Decyzję opiera się na objawach, ryzykach i preferencjach, z coroczną reevaluacją.
• Mit: „HRT powoduje tycie.”
  Fakt: Wahania masy ciała w okresie menopauzy wynikają głównie ze starzenia i stylu życia. HRT nie jest istotną, niezależną przyczyną przyrostu masy, a bywa neutralna metabolicznie (szczególnie transdermalna).
• Mit: „Vaginalne estrogeny są ryzykowne jak tabletki.”
  Fakt: Niskodawkowe preparaty dopochwowe mają minimalną ekspozycję ogólnoustrojową i są bardzo bezpieczne, także długoterminowo.

FAQ: najczęściej zadawane pytania

Czy mogę zacząć HRT po 60. roku życia?

Można, ale ostrożniej. Ryzyko udaru i ZŻG rośnie z wiekiem, a korzyści dla naczyń są mniejsze. Preferuj transdermalny estradiol w niskiej dawce, rozważ korzyści dla kości i objawów. Decyzja po indywidualnej ocenie.

Jak długo mogę stosować HRT?

Tak długo, jak korzyści przewyższają ryzyka, przy corocznej reevaluacji. U części kobiet próba stopniowego zmniejszenia dawki po 2–3 latach jest rozsądna; część będzie potrzebować dłuższego leczenia.

Czy HRT chroni serce?

Nie zaleca się jej do prewencji chorób serca. Start w „oknie czasowym” bywa sercowo‑naczyniowo neutralny lub korzystny, ale celem HRT jest przede wszystkim leczenie objawów i ochrona kości.

Czy są bezpieczne alternatywy niehormonalne?

Na uderzenia gorąca pomagają m.in. SSRI/SNRI, gabapentyna, klonidyna, a od niedawna leki blokujące receptor NK3 (tam, gdzie dostępne). Dla GSM świetnie działają preparaty dopochwowe (w tym niehormonalne nawilżacze i kwas hialuronowy), choć estrogeny miejscowe są najskuteczniejsze.

Mam migreny – czy HRT jest dla mnie?

Preferuj transdermalny estradiol w stałej dawce; unikaj dużych wahań. Migrena z aurą nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do HRT (w przeciwieństwie do niektórych antykoncepcyjnych estrogenów doustnych), ale wymaga ostrożności.

Czy terapia testosteronem dla kobiet jest bezpieczna?

Testosteron może pomóc w hipoaktywnym zaburzeniu pożądania u wybranych kobiet. Zalecane są standaryzowane dawki w zakresie fizjologicznym, monitorowanie i unikanie preparatów recepturowych; długoterminowe dane bezpieczeństwa są ograniczone.

Wnioski: czy terapia hormonalna jest bezpieczna?

Tak – dla wielu kobiet jest bezpieczna i bardzo pomocna, zwłaszcza jeśli rozpoczyna się ją przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od menopauzy, dobiera odpowiednią drogę podania (często transdermalną), najmniejszą skuteczną dawkę oraz właściwy progestagen. Ryzyka – jak niewielki wzrost ryzyka raka piersi przy terapii skojarzonej czy zakrzepicy przy formach doustnych – są realne, ale można je istotnie redukować poprzez rozsądny dobór terapii i styl życia.

Najlepszym przewodnikiem jest indywidualna konsultacja z lekarzem, który uwzględni Twoje objawy, priorytety i profil ryzyka. Jeżeli zmagasz się z objawami menopauzy lub masz pytania o terapię, umów wizytę – nowoczesna HRT jest bardziej elastyczna i bezpieczna, niż myślisz.