Co to jest migrena przewlekła?

Migrena przewlekła to postać migreny określana przez Międzynarodową Klasyfikację Bólów Głowy (ICHD‑3) jako ból głowy występujący przez co najmniej 15 dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące, z czego minimum 8 dni ma cechy napadu migrenowego (np. pulsujący ból, nadwrażliwość na światło i dźwięki, nudności). W odróżnieniu od migreny epizodycznej (rzadsze napady), migrena przewlekła „zlewa” się z codziennością i często obniża jakość życia, wydajność w pracy i relacjach.

U podłoża migreny leżą mechanizmy neurologiczne związane m.in. z neuroprzekaźnikiem CGRP (calcitonin gene-related peptide), nadwrażliwością ośrodkową i zapaleniem neurogennym. Dobra wiadomość: właśnie dzięki poznaniu tych mechanizmów powstały nowe, skuteczne terapie ukierunkowane na CGRP, a także sprawdzone programy łączące leki i działania niefarmakologiczne.

Diagnoza i kiedy szukać pomocy

Jak postawić rozpoznanie?

Podstawą jest wywiad i dzienniczek bólów głowy. Zanotuj przez co najmniej 4 tygodnie: - liczbę dni z bólem, - natężenie (np. skala 0–10), - objawy towarzyszące (nudności, światłowstręt), - leki i ich skuteczność, - możliwe wyzwalacze (sen, hormony, stres, żywność).

Badania obrazowe (np. rezonans) nie są rutynowo konieczne, chyba że pojawiają się „czerwone flagi” (nagły „piorunujący” ból, nowy ból po 50. r.ż., zaburzenia neurologiczne, gorączka, nowotwór w wywiadzie). O tym decyduje lekarz.

Kiedy pilnie do lekarza?

Natychmiast skontaktuj się z lekarzem lub SOR, jeśli występują: nagły najsilniejszy ból w życiu, utrzymujące się objawy neurologiczne (niedowład, zaburzenia mowy, widzenia), sztywność karku z gorączką, uraz głowy, nowy ból w ciąży, status migrenosus (napad >72 h mimo leczenia).

Trzy filary skutecznego leczenia migreny przewlekłej

Skuteczny plan opiera się na 3 równoległych kierunkach: leczeniu napadów, profilaktyce farmakologicznej oraz strategiach niefarmakologicznych. W migrenie przewlekłej filar profilaktyczny jest kluczowy, bo celem jest zmniejszenie liczby dni bólu, intensywności napadów i potrzeby leków doraźnych.

Leczenie napadu (doraźne)

Zastosuj lek jak najwcześniej w napadzie (najlepiej przy narastającym bólu), wraz z nawodnieniem i odpoczynkiem w ciemnym, cichym pomieszczeniu.

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol: ibuprofen, naproksen, diklofenak lub paracetamol mogą być skuteczne przy łagodnych i umiarkowanych napadach. Nie stosuj >15 dni/miesiąc, by uniknąć nadużywania.
• Triptany: sumatryptan, rizatryptan, zolmitryptan, eletryptan i inne – skuteczne w umiarkowanych i ciężkich napadach. Nie stosuj >10 dni/miesiąc. Przeciwwskazane u osób z chorobą niedokrwienną serca, niektórymi arytmiami czy niekontrolowanym nadciśnieniem.
• Gepanty (CGRP antagonists) – leczenie doraźne: rimegepant jest dostępny w UE również doraźnie, skuteczny także u osób, u których triptany nie działają lub są przeciwwskazane. Ma niższe ryzyko nadużywania.
• Ditany: lasmiditan (tam, gdzie dostępny) – alternatywa przy przeciwwskazaniach do triptanów; może powodować senność – uwaga na prowadzenie pojazdów po przyjęciu.
• Antiemetyki: metoklopramid lub domperidon na nudności i wymioty; poprawiają wchłanianie leków przeciwbólowych.
• Kofeina: może wzmocnić działanie leków doraźnych, ale jej regularne wysokie spożycie sprzyja nadużywaniu i „z odbicia” nasila bóle.

Reguła 10/15: by ograniczyć ryzyko bólów głowy z nadużywania leków (MOH), nie przekraczaj 10 dni/miesiąc dla triptanów, ergotów, opioidów i 15 dni/miesiąc dla prostych przeciwbólowych/NLPZ. Jeśli zbliżasz się do tych limitów – czas na profilaktykę.

Profilaktyka farmakologiczna (zapobieganie napadom)

Wskazana, gdy: - masz ≥4 dni bólu głowy/miesiąc, - napady są ciężkie lub długie, - występuje nadużywanie leków doraźnych (MOH), - migrena upośledza funkcjonowanie.

Oceny skuteczności dokonuje się zwykle po 8–12 tygodniach, celem jest redukcja dni migrenowych o ≥50% (w migrenie przewlekłej często satysfakcjonująca jest redukcja o 30–50%).

• Beta-blokery: propranolol, metoprolol – dobre przy współistniejącym nadciśnieniu, tachykardii, lęku. Ostrożnie przy astmie, bradykardii.
• Leki przeciwpadaczkowe: topiramat (częsty wybór w migrenie przewlekłej); kwas walproinowy skuteczny, ale przeciwwskazany u kobiet mogących zajść w ciążę ze względu na teratogenność.
• Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina (korzystna przy bezsenności, bólu przewlekłym), wenlafaksyna (gdy współistnieje lęk/depresja). Monitoruj tolerancję.
• Antagoniści receptora angiotensyny: kandesartan – dobra tolerancja, alternatywa dla beta-blokerów.
• Antagoniści kanału wapniowego: flunaryzyna (tam, gdzie dostępna) – skuteczna, ale może sprzyjać przyrostowi masy ciała i senności.
• Przeciwciała anty‑CGRP: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab – ukierunkowane leczenie profilaktyczne, często dobrze tolerowane, działa również w migrenie przewlekłej po niepowodzeniu terapii klasycznych. Eptinezumab podawany dożylnie (co 3 mies.), pozostałe podskórnie (co 1–3 mies.).
• Gepanty – profilaktyka: atogepant (codziennie), rimegepant (co drugi dzień) – doustne, skuteczne u wielu pacjentów, także z nietolerancją innych leków.
• OnabotulinumtoxinA (botoks): zarejestrowany w migrenie przewlekłej. Wstrzyknięcia co 12 tygodni wg protokołu PREEMPT (kilkadziesiąt drobnych iniekcji w mięśnie głowy i karku). Zmniejsza liczbę dni bólu i potrzebę leków doraźnych.

Dobór leku zależy od chorób towarzyszących, profilu działań niepożądanych, preferencji pacjenta i dostępności/refundacji. Często potrzebne jest kilka prób (monoterapia lub łączenie, np. botoks + anty‑CGRP) pod nadzorem specjalisty.

Strategie niefarmakologiczne z udowodnioną skutecznością

• Regularny sen: stałe pory snu i pobudki (również w weekendy), higiena snu, unikanie ekranów przed snem.
• Aktywność fizyczna: 3–4 razy/tyg. wysiłek aerobowy 30–40 min (marsz, rower, pływanie) – zmniejsza częstość napadów, działa przeciwlękowo.
• Redukcja stresu: terapia poznawczo-behawioralna (CBT), biofeedback, uważność/oddech – porównywalna skuteczność do niektórych leków u części osób.
• Dieta i nawodnienie: regularne posiłki, unikanie odwodnienia; ostrożnie z alkoholem, dużą dawką kofeiny, glutaminianem, nitratami – indywidualna wrażliwość różni się, więc monitoruj w dzienniczku, nie wprowadzaj nadmiernych restrykcji bez dowodów.
• Higiena bodźców: okulary przeciwsłoneczne, przerwy od ekranów, ergonomia pracy.

Leczenie szczególnie ważne w migrenie przewlekłej

Bóle głowy z nadużywania leków (MOH)

MOH to częsty współwinny przewlekłości. Definicja: przyjmowanie leków doraźnych przez >10 dni/mies. (triptany, ergoty, opioidy) lub >15 dni/mies. (paracetamol/NLPZ) przez >3 miesiące z pogorszeniem bólu.

Jak wyjść z MOH? - zaplanuj z lekarzem odstawienie leków nadużywanych (często „na raz”), - wprowadź profilaktykę (np. topiramat, anty‑CGRP, botoks) jeszcze przed lub równolegle z odstawieniem, - leczenie pomostowe: krótkotrwale naproksen, leki przeciwwymiotne; czasem sterydy na krótki kurs (kontrowersyjne, decyzja lekarska), - wsparcie psychologiczne i edukacja.

Pierwsze 1–2 tygodnie mogą być trudne, ale w wielu przypadkach częstość i nasilenie bólów wyraźnie spadają w kolejnych tygodniach.

Status migrainosus i plan „ratunkowy”

Napad trwający >72 h wymaga pilnej oceny. Opcje obejmują dożylne płyny, leki przeciwwymiotne, NLPZ, dihydroergotaminę (tam, gdzie dostępna), neuroleptyki w małych dawkach – to postępowanie szpitalne wg lokalnych standardów.

Łączenie terapii: kiedy warto?

W opornej migrenie przewlekłej rozważa się kombinacje: onabotulinumtoxinA + przeciwciało anty‑CGRP, lub przeciwciało anty‑CGRP + gepant doustny w profilaktyce. Decyzja należy do specjalisty, z uwzględnieniem działań niepożądanych, skuteczności i kosztów.

Styl życia i suplementy z potwierdzonym działaniem

Suplementy, które mają sens

• Magnez: popularny, działa u części pacjentów. Często stosuje się 400–600 mg jonów magnezu dziennie (np. cytrynian), ale skonsultuj dawkę z lekarzem; możliwe biegunki.
• Ryboflawina (wit. B2): 400 mg/d – bywa skuteczna po 2–3 mies.
• Koenzym Q10: 100–300 mg/d – umiarkowane dowody, dobra tolerancja.
• Melatonina: 2–3 mg wieczorem przy współistniejącej bezsenności – może poprawić sen i zmniejszyć napady.
• Ostrożnie z ziołami: masło orzechowe z lepiężnikiem? Uwaga: lepiężnik (Petasites hybridus) wymaga preparatów wolnych od alkaloidów pirolizydynowych (hepatotoksyczność). Złocień maruna – mieszane dowody. Zawsze konsultuj z lekarzem.

Hormony i migrena

U wielu kobiet napady nasilają się okołomiesiączkowo. Opcje: krótkoterminowa profilaktyka okołomenstruacyjna (np. naproksen, triptan długodziałający na kilka dni), rozważenie antykoncepcji o stałym schemacie (po ocenie ryzyka zakrzepowego i aury). Decyzje hormonalne zawsze po konsultacji ginekologiczno‑neurologicznej.

Zabiegi i neuromodulacja

• OnabotulinumtoxinA: standard w migrenie przewlekłej – iniekcje co 12 tyg. wg PREEMPT.
• Blokady nerwów: blokada nerwu potylicznego większego (GON) lub zwoju skrzydłowo‑podniebiennego (SPG) – doraźnie lub w seriach, zwłaszcza przy zaostrzeniach.
• Urządzenia neuromodulacyjne (tam, gdzie dostępne): przezskórna stymulacja nerwu trójdzielnego (np. Cefaly), przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (sTMS), przezskórna stymulacja nerwu błędnego (gammaCore) – opcje wspomagające.
• Neurostymulacja inwazyjna (np. stymulacja nerwu potylicznego): zarezerwowana dla wysoce opornych przypadków w ośrodkach referencyjnych.

Migrena przewlekła w ciąży i laktacji

Ciąża wymaga szczególnej ostrożności. Zawsze konsultuj leczenie ze swoim lekarzem.

• Doraźnie: paracetamol jest pierwszym wyborem; triptany (zwłaszcza sumatryptan) bywają stosowane doraźnie, jeśli korzyści przewyższają ryzyko; NLPZ unikaj w III trymestrze; na nudności – metoklopramid.
• Profilaktyka: najlepiej strategie niefarmakologiczne i magnez. Z leków rozważa się niekiedy propranolol. Unikaj kwasu walproinowego i topiramatu (ryzyko dla płodu).
• Laktacja: wiele leków jest zgodnych z karmieniem (np. sumatryptan w dawkach doraźnych), ale zawsze sprawdź aktualne wytyczne i skonsultuj decyzję.

Twój 90‑dniowy plan działania: od chaosu do kontroli

Tydzień 1–2: dokładna ocena

• Załóż dzienniczek migreny (aplikacja lub papier).
• Umów konsultację lekarską (neurolog/lekarz rodzinny z doświadczeniem w migrenie).
• Przejrzyj apteczkę i ogranicz doraźne leki do zasad 10/15.
• Wprowadź podstawy higieny snu i nawodnienia.

Tydzień 3–4: start profilaktyki i plan „ratunkowy”

• Rozpocznij zalecany lek profilaktyczny (lub botoks/anty‑CGRP, jeśli wskazane i dostępne).
• Ustal z lekarzem: który lek doraźny w pierwszej, a który w drugiej linii; jak łączyć z lekiem na nudności.
• Jeśli masz MOH – uzgodnij harmonogram odstawienia i leczenia pomostowego.

Tydzień 5–8: optymalizacja

• Tytułuj dawki profilaktyki do skuteczności i tolerancji (zgodnie z zaleceniami lekarza).
• Wdrażaj ruch 3x/tyg. i proste techniki relaksacyjne.
• Rozważ suplementację (magnez, B2, CoQ10) – po akceptacji lekarza.

Tydzień 9–12: ocena efektów i kolejny krok

• Porównaj liczbę dni bólu, intensywność, zużycie leków doraźnych z początkiem.
• Jeśli poprawa <30–50% – omów zmianę/połączenie terapii (np. dodanie anty‑CGRP lub botoksu).
• Utrwal nawyki, ustal wizytę kontrolną za 3–6 mies.

FAQ: Najczęstsze pytania o leczenie migreny przewlekłej

Czy można łączyć botoks z przeciwciałami anty‑CGRP?

Tak, w opornej migrenie przewlekłej takie połączenie bywa stosowane i może być skuteczniejsze niż monoterapia. Wymaga to kontroli specjalisty i uwzględnienia kosztów/refundacji.

Jak długo trzeba czekać na efekt profilaktyki?

Pierwszą ocenę wykonuje się po 8–12 tygodniach. Pełny efekt niektórych terapii (np. botoks) może narastać po 2–3 cyklach.

Czy dieta ketogeniczna pomaga?

U niewielkiej grupy pacjentów może zmniejszać napady, ale jest restrykcyjna i nie dla każdego. Rozważ pod opieką dietetyka/lekarską. Dla większości wystarczą regularne posiłki i indywidualna identyfikacja wyzwalaczy.

Czy pogoda i hormony mają znaczenie?

Tak, wahania ciśnienia, temperatury i estrogenów mogą wyzwalać napady. Nie mamy wpływu na pogodę, ale możemy zoptymalizować sen, nawodnienie i profilaktykę okołomenstruacyjną.

Jakie aplikacje do dzienniczka migreny polecacie?

Wybierz aplikację umożliwiającą zapis dni bólu, leków i wyzwalaczy oraz eksport raportu dla lekarza. Popularne są m.in. Migraine Buddy czy aplikacje lokalne w języku polskim.

Czy migrena przewlekła jest wyleczalna?

To choroba przewlekła, ale u wielu osób osiąga się długotrwałą kontrolę z niską liczbą dni bólu. Czasem możliwe jest stopniowe odstawienie profilaktyki pod nadzorem lekarza.

Źródła i rekomendacje

Poniżej wybrane, wiarygodne źródła, które odzwierciedlają aktualne standardy leczenia migreny:

• ICHD‑3: International Classification of Headache Disorders, 3rd edition – kryteria diagnostyczne. https://ichd-3.org
• American Headache Society (AHS) – wytyczne leczenia ostrego i profilaktycznego migreny (aktualizacje). https://americanheadachesociety.org
• European Academy of Neurology (EAN) – wytyczne dotyczące migreny. https://www.ean.org
• NICE (UK) – guidance on chronic migraine (onabotulinumtoxinA) i CGRP. https://www.nice.org.uk
• EMA – informacje o dopuszczeniu leków anty‑CGRP i gepantów w UE. https://www.ema.europa.eu

Uwaga: Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej. Zawsze konsultuj się ze swoim lekarzem w sprawie diagnozy i leczenia.