Ramistad 10

1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Ramistad 10, 10 mg, tabletki
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Jedna tabletka zawiera 10 mg ramiprylu (Ramiprilum).
Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna 193 mg.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletka.
Płaska, biała tabletka w kształcie kapsułki, z linią dzielącą po jednej stronie, z nadrukowanym
oznakowaniem R4. Tabletkę można podzielić na równe dawki.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
- Leczenie nadciśnienia tętniczego.
- Profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie chorobowości i umieralności
z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z:
• jawną chorobą układu sercowo-naczyniowego o etiologii miażdżycowej (choroba
niedokrwienna serca lub udar bądź choroba naczyń obwodowych w wywiadzie) lub
• cukrzycą i przynajmniej jednym sercowo-naczyniowym czynnikiem ryzyka (patrz punkt
5.1).
- Leczenie chorób nerek:
• Początkowe stadium cukrzycowej nefropatii kłębuszkowej stwierdzone na podstawie
obecności mikroalbuminurii.
• Jawna nefropatia cukrzycowa stwierdzona na podstawie białkomoczu u pacjentów
z przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz punkt 5.1).
• Jawna nefropatia kłębuszkowa o etiologii innej niż cukrzycowa stwierdzona na podstawie
białkomoczu ≥ 3 g/dobę (patrz punkt 5.1).
- Leczenie objawowej niewydolności serca.
- Prewencja wtórna u pacjentów po ostrym zawale serca: zmniejszenie umieralności w ostrej
fazie zawału u pacjentów z objawami klinicznymi niewydolności serca - produkt należy
włączyć do leczenia w okresie > 48 godzin od wystąpienia ostrego zawału serca.
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Dorośli
Pacjenci leczeni lekami moczopędnymi
2
Po włączeniu produktu Ramistad do leczenia może występować hipotonia; częstość występowania
wzrasta u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami. Należy zachować ostrożność, ponieważ
w tej grupie pacjentów może występować odwodnienie i (lub) hiponatremia.
Jeśli jest to możliwe, leki moczopędne powinny być odstawione 2 do 3 dni przed rozpoczęciem
leczenia produktem Ramistad (patrz punkt 4.4).
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których stosowane są diuretyki, leczenie produktem
Ramistad powinno być rozpoczynane od dawki 1,25 mg. Należy kontrolować czynność nerek
i stężenie potasu w surowicy. Dalsze dawkowanie produktu Ramistad powinno być ustalane
w zależności od docelowych wartości ciśnienia tętniczego.
Nadciśnienie tętnicze
Dawka powinna być zindywidualizowana w zależności od profilu pacjenta (patrz punkt 4.4) i kontroli
ciśnienia tętniczego.
Produkt Ramistad może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami hipotensyjnymi
z innych grup (patrz punkty 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).
Dawka początkowa
Produkt Ramistad powinien być włączany do leczenia stopniowo z dawką początkową 2,5 mg na
dobę.
W grupie pacjentów z silną aktywacją układu renina–angiotensyna–aldosteron może dojść do
nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. W tej grupie pacjentów
zalecane jest rozpoczynanie od dawki 1,25 mg i rozpoczynanie leczenia pod nadzorem lekarskim
(patrz punkt 4.4).
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Dawka może być zwiększona dwukrotnie w okresie od dwóch do czterech tygodni w celu osiągnięcia
docelowych wartości ciśnienia tętniczego; maksymalna dawka produktu Ramistad wynosi
10 mg/dobę. Lek jest zwykle dawkowany raz na dobę.
Prewencja chorób układu sercowo-naczyniowego
Dawka początkowa
Zalecana dawka początkowa produktu Ramistad wynosi 2,5 mg raz na dobę.
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Dawka powinna być stopniowo zwiększana w zależności od tolerancji substancji czynnej przez
pacjenta.
Zalecane jest podwojenie dawki po jednym do dwóch tygodni leczenia, a po kolejnych dwóch do
trzech tygodni zwiększenie do docelowej dawki podtrzymującej wynoszącej 10 mg produktu
Ramistad raz na dobę.
Patrz także wyżej – dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi.
Leczenie choroby nerek
U chorych na cukrzycę z mikroalbuminurią:
Dawka początkowa
Zalecana dawka początkowa produktu Ramistad wynosi 1,25 mg raz na dobę.
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Dawka powinna być stopniowo zwiększana w zależności od tolerancji substancji czynnej przez
pacjenta.
Zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po dwóch tygodniach leczenia, a następnie do
5 mg po kolejnych dwóch tygodniach.
3
U chorych na cukrzycę z przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego
Dawka początkowa
Zalecana dawka początkowa produktu Ramistad wynosi 2,5 mg raz na dobę.
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Dawka powinna być stopniowo zwiększana w zależności od tolerancji substancji czynnej przez
pacjenta.
Zalecane jest podwojenie dawki do 5 mg raz na dobę po jednym do dwóch tygodni leczenia,
a następnie do 10 mg po kolejnych dwóch lub trzech tygodniach. Dawka docelowa wynosi 10 mg.
U pacjentów z nefropatią o etiologii innej niż cukrzycowa, określonej na podstawie białkomoczu
≥ 3 g/dobę.
Dawka początkowa
Zalecana dawka początkowa produktu Ramistad wynosi 1,25 mg raz na dobę.
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Dawka powinna być stopniowo zwiększana w zależności od tolerancji substancji czynnej przez
pacjenta.
Zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz na dobę po dwóch tygodniach leczenia, a następnie do
5 mg po kolejnych dwóch tygodniach.
Objawowa niewydolność serca
Dawka początkowa
U pacjentów stabilnych, których stan ustabilizowano lekiem moczopędnym zalecana dawka
początkowa produktu Ramistad wynosi 1,25 mg raz na dobę.
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Podwojenie dawki produktu Ramistad powinno być przeprowadzane co jeden do dwóch tygodni, do
maksymalnej dawki 10 mg. Preferowane jest podawanie produktu w dwóch dawkach podzielonych.
Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego z niewydolnością serca
Dawka początkowa
U pacjenta stabilnego klinicznie i hemodynamicznie po 48 godzinach od ostrego zawału mięśnia
sercowego dawka początkowa wynosi 2,5 mg dwa razy na dobę przez trzy dni. Jeśli początkowa
dawka 2,5 mg jest źle tolerowana, należy podawać 1,25 mg dwa razy na dobę przez dwa dni przed
zwiększeniem dawki do 2,5 mg, a następnie 5 mg dwa razy na dobę. Jeżeli nie można zwiększyć
dawki do 2,5 mg dwa razy na dobę, należy zaprzestać leczenia.
Patrz także wyżej – dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi.
Modyfikacja dawkowania i dawka podtrzymująca
Dawka dobowa powinna być stopniowo podwajana w odstępach od jednego do trzech dni, aż do
osiągnięcia dawki docelowej 5 mg dwa razy na dobę.
W miarę możliwości dawka podtrzymująca powinna być podawana w dwóch dawkach podzielonych.
Jeżeli nie można zwiększyć dawki do 2,5 mg dwa razy na dobę, należy zaprzestać leczenia. Nadal
brakuje wystarczających danych dotyczących leczenia pacjentów z ciężką (NYHA IV)
niewydolnością serca bezpośrednio po zawale serca. W przypadku podjęcia decyzji dotyczącej
leczenia pacjentów z tej grupy, zalecane jest rozpoczynanie od dawki 1,25 mg raz na dobę. Wskazane
jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas zwiększania dawek.
4
Szczególne grupy pacjentów
Zaburzenia czynności nerek
Dobowa dawka u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek powinna być ustalana na podstawie
klirensu kreatyniny (patrz punkt 5.2):
- jeżeli klirens kreatyniny wynosi ≥ 60 ml/min, nie trzeba zmieniać dawki początkowej
(2,5 mg/dobę); maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg;
- jeżeli klirens kreatyniny wynosi 30–60 ml/min, nie trzeba zmieniać dawki początkowej
(2,5 mg/dobę); maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg;
- jeżeli klirens kreatyniny wynosi 10–30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę,
a maksymalna dawka dobowa wynosi 5 mg;
- u hemodializowanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: ramipril jest dializowany
w niewielkim stopniu; dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a maksymalna dawka dobowa
wynosi 5 mg; lek powinien być podawany kilka godzin po zakończeniu hemodializy.
Zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 5.2)
U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie za pomocą produktu Ramistad należy
rozpoczynać tylko pod ścisłą kontrolą lekarską, a maksymalna dawka dobowa wynosi 2,5 mg
produktu Ramistad.
Pacjenci w podeszłym wieku
Dawki początkowe powinny być mniejsze, a zwiększanie dawek bardziej stopniowe ze względu na
podwyższone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza w grupie pacjentów bardzo
starych i słabych. Należy rozważyć zastosowanie zredukowanej dawki początkowej wynoszącej
1,25 mg.
Dzieci i młodzież
Nie ustalono jak dotąd bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ramiprylu u dzieci.
Aktualne dane przedstawiono w punktach 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, jednakże nie można ustalić specjalnych
zaleceń dotyczących dawkowania.
Sposób podawania
Podanie doustne
Zaleca się przyjmowanie produktu Ramistad codziennie o tej samej porze dnia.
Produkt Ramistad może być przyjmowany przed, w trakcie lub po posiłku, gdyż przyjmowanie
pokarmów nie wpływa na jego biodostępność (patrz punkt 5.2).
Produkt Ramistad powinien być przyjmowany z płynami; nie można go kruszyć ani żuć.
4.3 Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w
punkcie 6.1 lub inny inhibitor ACE (enzymu konwertującego angiotensynę) (patrz punkt 6.1).
- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (dziedziczny, idiopatyczny lub wywołany uprzednim
stosowaniem inhibitorów ACE bądź antagonistów receptora angiotensyny II- AIIRA).
- Pozaustrojowe procedury lecznicze prowadzące do kontaktu krwi z powierzchniami o ujemnym
ładunku elektrycznym (patrz punkt 4.5).
- Istotne obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy do jedynej czynnej nerki.
- Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6).
- Nie wolno stosować ramiprylu u pacjentów z hipotonią i niestabilnych hemodynamicznie.
- Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Ramistad z produktami zawierającymi aliskiren
jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik
filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m2
) (patrz punkty 4.5 i 5.1).
- Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem z walsartanem. Nie rozpoczynać leczenia
ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki
sakubitrylu z walsartanem (patrz także punkt 4.4 i 4.5).
5
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Szczególne grupy pacjentów
Ciąża
Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE, takich jak ramipryl lub inhibitorów receptora
angiotensyny II (ang. Angiotensin II Receptor Inhibitors AIIRA) podczas ciąży. Z wyjątkiem
konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE lub AIIRA, u pacjentek planujących ciążę
należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa
stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie
inhibitorów ACE lub AIIRA i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne (patrz
punkty 4.3 i 4.6).
• Pacjenci o podwyższonym ryzyku hipotonii
- Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina–angiotensyna–aldosteron
Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina–angiotensyna–aldosteron mają zwiększone ryzyko
wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek w przebiegu
zahamowania ACE, zwłaszcza jeśli inhibitor ACE lub stosowany jednoczasowo diuretyk jest
podawany po raz pierwszy, a także po pierwszym zwiększeniu dawki.
Należy podejrzewać obecność istotnej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron
w przypadku:
- pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
- pacjentów ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
- pacjentów z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory
(np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)
- pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
- pacjentów, u których występuje lub może wystąpić odwodnienie lub niedobór sodu (w tym
pacjentów leczonych diuretykami)
- pacjentów z marskością wątroby i (lub) wodobrzuszem
- pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami mogącymi
wywoływać hipotonię.
W powyższych sytuacjach niezbędny jest nadzór medyczny obejmujący monitorowanie ciśnienia
tętniczego.
Ogólnie przed włączeniem leczenia zalecane jest skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub
niedoborów sodu (jakkolwiek u pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć podjęcie
powyższych działań uwzględniając ryzyko przeciążenia objętościowego).
- Przemijająca bądź stała niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego
- Pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu w przypadku
ostrej hipotonii
Początkowa faza leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego.
• Pacjenci w podeszłym wieku
Patrz punkt 4.2.
Zabiegi operacyjne
W miarę możliwości wskazane jest odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny, takich jak
ramipryl, na dzień przed zabiegiem operacyjnym.
Monitorowanie czynności nerek
Czynność nerek powinna być oceniana przed i w trakcie leczenia, a dawkowanie powinno być
dostosowywane zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładne
monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2). Istnieje
ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po
przeszczepie nerki.
6
Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy
Obrzęk naczynioruchowy (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami układu
oddechowego lub bez) był stwierdzany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem
(patrz punkt 4.8).
Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z
powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z
walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie
rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki
sakubitrylu z walsartanem (patrz punkt 4.3 i 4.5).
Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu,
ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku
naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez)
(patrz punkt 4.5). Jeśli pacjent już przyjmuje jakiś inhibitor ACE, należy zachować ostrożność
rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem,
temsyrolimusem) lub wildagliptyną.
W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy zaprzestać leczenia produktem
Ramistad.
Należy podjąć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez
przynajmniej 12 do 24 godzin. Pacjent powinien być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym
wycofaniu się objawów.
Obrzęk naczynioruchowy jelit był opisywany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym
produktem Ramistad (patrz punkt 4.8). Ta grupa pacjentów zgłaszała się do lekarza z bólami brzucha
(z lub bez nudności lub wymiotów).
Reakcje anafilaktycznie podczas odczulania
Prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne
alergeny wzrasta pod wpływem zahamowania ACE. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie
stosowania produktu Ramistad przed odczulaniem.
Monitorowanie poziomu elektrolitów: Hiperkaliemia
Hiperkaliemia była opisywana u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, włączając
ramipryl. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie
aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością
nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, osób > 70. roku życia, osób ze źle
kontrolowaną cukrzycą , a także osób odwodnionych, osób z ostrą niewydolnością serca lub
zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca, osób z kwasicą metaboliczną i (lub) u pacjentów
przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające
potas, heparynę, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z
sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami
receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas
i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów
otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i
czynność nerek (patrz punkt 4.5).
Monitorowanie poziomu elektrolitów: Hiponatremia
U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania
wazopresyny (SIADH) z późniejszą hiponatremią. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu
w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.
Neutropenia/agranulocytoza
7
Do rzadko stwierdzanych zaburzeń należą neutropenia/agranulocytoza oraz małopłytkowość
i niedokrwistość. Opisywano również wystąpienie supresji szpiku. Należy monitorować liczbę
leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zalecane są w początkowej
fazie leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, pacjentów ze współistniejącą
kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) oraz u wszystkich leczonych innymi lekami
mogącymi wywoływać zmiany w morfologii (patrz punkt 4.5 i 4.8).
Różnice etniczne
Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej w grupie pacjentów rasy
czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych.
Tak jak pozostałe inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia
tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych, prawdopodobnie ze
względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową
osocza w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.
8
Kaszel
Opisywano występowanie kaszlu w trakcie stosowania inhibitorów ACE. Typowo kaszel jest
nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE
powinien być brany pod uwagę w procesie diagnostyki różnicowej kaszlu.
Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-AngiotensinAldosterone-system, RAAS)
Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang.
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi), antagonistów receptora angiotensyny II (ang.
Angiotensin Receptor Blockers, ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii
oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się
podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE,
antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).
Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być
prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność
nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.
U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz
antagonistów receptora angiotensyny II.
Ramistad zawiera laktozę i sód.
Nie należy stosować tego produktu u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją
galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Ten produkt leczniczy zawiera 2,89 mg sodu (mniej niż 1 mmol sodu (23 mg)) na tabletkę, co
oznacza, że uznaje się go za "wolny od sodu".
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Przeciwwskazane skojarzenia
Pozaustrojowe zabiegi prowadzące do kontaktu krwi z ujemnie naładowanymi powierzchniami, takie
jak hemodializa lub hemofiltracja, z zastosowaniem niektórych błon wysoce przepuszczalnych
(np. błony poliakrylonitrylowe) oraz aferezy lipoprotein o niskiej gęstości z użyciem siarczanu
dekstranu ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych (patrz
punkt 4.3). Jeśli przeprowadzenie powyższych zabiegów jest konieczne, należy rozważyć
zastosowanie innego typu dializatorów lub leków hipotensyjnych innej klasy.
Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego: jednoczesne stosowanie inhibitorów
ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku
naczynioruchowego (patrz punkt 4.3 i 4.4).
Środki ostrożności
Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli zawierające
potas:
Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w granicach normy, u
niektórych pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne
oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub
substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w
surowicy. Należy również zachować ostrożność podając ramipryl jednocześnie z innymi
lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprym i ko-trimoksazol
(trimetoprym z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak lek
moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Z tego względu, leczenie skojarzone
ramiprylem i wymienionymi wyżej lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie
9
tych leków jest wskazane, należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często
kontrolować stężenie potasu w surowicy.
Cyklosporyna
Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić
hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.
Heparyna
Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić
hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.
Leki hipotensyjne (np. diuretyki) i inne substancje mogące obniżać ciśnienie krwi (np.azotany,
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki znieczulające, ostre zatrucie alkoholem, baklofen,
alfuzosyna, doksazosyna, prazosyna, tamsulozyna, terazosyna):
Należy brać pod uwagę możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia hipotonii (patrz punkt 4.2 dla
diuretyków).
Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron
(RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora
angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń
niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym
ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w
monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1).
Sympatykomimetyki i inne substancje wazopresyjne (np. izoproterenol, dobutamina, dopamina,
epinefryna), które mogą zmniejszać hipotensyjne działanie produktu Ramistad:
Należy kontrolować ciśnienie tętnicze.
Allopurinol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne substancje
mogące wpływać na liczbę krwinek: Podwyższone ryzyko reakcji hematologicznych (patrz punkt 4.4).
Sole litu: Wydalanie litu może być zmniejszone przez inhibitory ACE, dlatego może wystąpić
nasilone działanie toksyczne litu. Należy kontrolować stężenie litu.
Leki przeciwcukrzycowe, włączając insulinę: Mogą występować reakcje hipoglikemiczne. Należy
kontrolować stężenie glukozy we krwi.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i kwas acetylosalicylowy: Należy uwzględnić możliwość
zmniejszenia hipotensyjnego działania produktu Ramistad. Co więcej, jednoczesne leczenie
inhibitorami ACE i NLPZ może zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek i podwyższenia
stężenia potasu we krwi.
Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego: jednoczesne stosowanie inhibitorów
ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub
wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (patrz
punkt 4.4).
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża:
Nie zaleca się stosowania produktu Ramistad podczas pierwszego trymestru ciąży (patrz punkt 4.4).
Przeciwwskazane jest stosowanie produktu w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3
i 4.4).
Dane epidemiologiczne odnoszące się do ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na
inhibitory ACE podczas pierwszego trymestru ciąży nie są rozstrzygające; jednakże nie można
10
wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia
inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie
przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku
potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to
wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.
Narażenie na inhibitory ACE lub inhibitory receptora angiotensyny II (AIIRA) w drugim i trzecim
trymestrze ciąży powoduje toksyczne działanie na ludzki płód (pogorszenie czynności nerek,
małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie
tętnicze, hiperkaliemia). (Patrz także punkt 5.3).
Jeśli narażenie na inhibitory ACE wystąpiło od drugiego trymestru ciąży zaleca się badanie
ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki.
Noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE należy ściśle obserwować ze względu na
możliwość wystąpienia niedociśnienia (patrz punkty 4.3 i 4.4).
Karmienie piersią:
Ze względu na brak danych odnośnie stosowania ramiprylu podczas karmienia piersią, nie zaleca się
stosowania ramiprylu, zwłaszcza w przypadku karmienia piersią noworodka lub wcześniaka. Zaleca
się podawanie innych preparatów, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas karmienia
piersią.
11
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Niektóre działania niepożądane (np. objawy obniżenia ciśnienia tętniczego, takie jak zawroty głowy)
mogą upośledzać zdolność do koncentracji i reagowania stanowiąc zagrożenie w sytuacjach, gdy te
zdolności są szczególnie istotne (np. prowadzenie pojazdów mechanicznych lub obsługa urządzeń
mechanicznych). Sytuacje te występują głównie na początku leczenia oraz po zamianie produktów.
Przez kilka godzin po przyjęciu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawki leku nie zaleca się
prowadzenia pojazdów mechanicznych ani obsługi urządzeń mechanicznych.
4.8 Działania niepożądane
Profil działań niepożądanych ramiprylu obejmuje uporczywy suchy kaszel i reakcje wywołane
hipotonią. Do ciężkich działań niepożądanych należą: obrzęk naczynioruchowy, hiperkaliemia,
zaburzenia czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne oraz
neutropenia/agranulocytoza.
Częstość występowania działań niepożądanych określa się przy użyciu następujących kryteriów:
Bardzo częste (≥ 1/10); częste (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt częste (≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadkie
(≥ 1/10 000 do < 1/1 000); bardzo rzadkie (< 1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na
podstawie dostępnych danych).
Częste Niezbyt częste Rzadkie Bardzo
rzadkie
Częstość nieznana
Zaburzenia
serca
Niedokrwienie
mięśnia sercowego,
w tym dławica
piersiowa lub
zawał mięśnia
sercowego,
tachykardia,
zaburzenia rytmu
serca, kołatania,
obrzęki obwodowe
Zaburzenia
krwi i układu
chłonnego
Eozynofilia Leukopenia
(w tym
neutropenia lub
granulocytoza),
zmniejszenie
liczby
erytrocytów,
zmniejszone
stężenie
hemoglobiny,
zmniejszona
liczba płytek
krwi
Aplazja szpiku,
pancytopenia,
niedokrwistość
hemolityczna
Zaburzenia
endokrynologi
czne
Zespół
nieadekwatnego
wydzielania
wazopresyny
(SIADH)
Zaburzenia
układu
nerwowego
Bóle głowy,
zawroty głowy
Zawroty głowy,
parestezje, brak
czucia smaku,
zaburzenia czucia
smaku
Drżenie,
zaburzenia
równowagi
Niedokrwienie
ośrodkowego układu
nerwowego, w tym
udar niedokrwienny
i przemijający napad
niedokrwienny,
upośledzenie
zdolności
psychomotorycznych,
12
uczucie pieczenia,
zaburzenia węchu
Zaburzenia
oka
Zaburzenia
widzenia
obejmujące
nieostre widzenie
Zapalenie
spojówek
Zaburzenia
ucha
i błędnika
Upośledzenie
słuchu, szumy
uszne
Zaburzenia
układu
oddechowego,
klatki
piersiowej
i śródpiersia
Nieproduktywn
y, drażniący
kaszel,
zapalenie
oskrzeli,
zapalenie zatok
przynosowych,
duszność
Skurcz oskrzeli,
w tym zaostrzenie
objawów astmy,
obrzęk błony
śluzowej jamy
nosowej
Zaburzenia
żołądka i jelit
Zapalenie błony
śluzowej
przewodu
pokarmowego,
zaburzenia
trawienia,
dyskomfort
w jamie
brzusznej,
dyspepsja,
biegunki,
nudności,
wymioty
Zapalenie trzustki
(przypadki
śmiertelne były
bardzo
sporadycznie
stwierdzane
podczas
stosowania
inhibitorów ACE),
podwyższenie
aktywności
enzymów
trzustkowych,
obrzęk
naczynioruchowy
jelita cienkiego,
ból w nadbrzuszu,
w tym zapalenie
błony śluzowej
żołądka, zaparcia,
suchość w ustach
Zapalenie
języka
Aftowe zapalenie
jamy ustnej
Zaburzenia
nerek i dróg
moczowych
Zaburzenia
czynności nerek,
w tym ostra
niewydolność
nerek, wielomocz,
nasilenie uprzednio
istniejącego
białkomoczu,
podwyższone
stężenia azotu
mocznikowego we
krwi, podwyższone
stężenie kreatyniny
we krwi
Zaburzenia
skóry i tkanki
podskórnej
Wysypka,
zwłaszcza
plamistogrudkowa
Obrzęk
naczynioruchowy;
w wyjątkowych
przypadkach
zwężenie dróg
oddechowych
wywołane
obrzękiem
naczynioruchowym
może zakończyć
się zgonem; świąd,
Złuszczające zapalenie
skóry,
pokrzywka,
onycholiza
oddzielenie się
paznokcia od
łożyska
Nadwrażliwość na
światło
Martwica toksycznorozpływna naskórka,
zespół Stevensa–
Johnsona, rumień
wielopostaciowy,
pęcherzyca,
zaostrzenie łuszczycy,
łuszczycopodobne
zapalenie skóry,
wysypka pęcherzowa
lub liszajowata na
13
nadmierne pocenie
się
skórze lub
śluzówkach,
wypadanie włosów
Zaburzenia
mięśniowoszkieletowe
i tkanki
łącznej
Skurcze mięśni,
bóle mięśniowe
Bóle stawów
Zaburzenia
metaboliczne
i zaburzenia
odżywiania
Podwyższone
stężenie potasu
we krwi
Jadłowstręt,
zmniejszenie
apetytu
Obniżenie stężenia
sodu w surowicy
Zaburzenia
naczyniowe
Niedociśnienie,
hipotonia
ortostatyczna,
omdlenie
Uderzenia gorąca Zwężenia
naczyń,
hipoperfuzja,
zapalenie
naczyń
Objaw Raynauda
Zaburzenia
ogólne
i zmiany
w miejscu
podania
Ból w klatce
piersiowej,
zmęczenie
Gorączka Astenia
Zaburzenia
układu
immunologicznego
Reakcje
anafilaktyczne
i anafilaktoidalne,
podwyższone miano
przeciwciał
przeciwjądrowych
Zaburzenia
wątroby i dróg
żółciowych
Podwyższone
aktywności
transaminaz i (lub)
bilirubiny
sprzężonej
Żółtaczka
cholestatyczna,
uszkodzenie
hepatocytów
Ostra niewydolność
wątroby,
cholestatyczne lub
cytolityczne zapalenie
wątroby (przypadki
zgonu występowały
niezmiernie rzadko).
Zaburzenia
układu
rozrodczego
i piersi
Przemijająca
impotencja,
obniżenie libido
Ginekomastia
Zaburzenia
psychiczne
Obniżenie nastroju,
zaburzenia lękowe,
nerwowość,
niepokój,
zwłaszcza
ruchowy,
zaburzenia snu,
w tym senność
Zaburzenia
świadomości
Zaburzenia uwagi
Dzieci i młodzież
Bezpieczeństwo stosowania ramiprylu monitorowano w dwóch badaniach klinicznych w grupie 325
dzieci i młodzieży w wieku od 2 do 16 lat. Rodzaj działań niepożądanych i stopień ich nasilenia są
podobne do występujących u dorosłych, jednakże częstość występowania następujących działań
niepożądanych jest większa u dzieci:
• Tachykardia, obrzęk błony śluzowej jamy nosowej, katar „często” (tj. (≥ 1/100 do < 1/10)
u dzieci i młodzieży, „ niezbyt często” (tj. ≥ 1/1 000 do < 1/100) u dorosłych pacjentów.
• Zapalenie spojówek „często” (tj. ≥ 1/100 do < 1/10) u dzieci i młodzieży, „rzadko”
(tj. ≥ 1/10 000 do < 1/1000) u dorosłych pacjentów.
• Drżenie, pokrzywka „niezbyt często” (tj. ≥ 1/1 000 do < 1/100) u dzieci i młodzieży, „rzadko”
(tj. ≥ 1/10 000 do < 1/1 000) u dorosłych pacjentów.
14
Ogólny profil bezpieczeństwa stosowania ramiprylu u dzieci i młodzieży nie różni się istotnie od
profilu bezpieczeństwa obserwowanego u dorosłych.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań
niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania
produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać
wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania
Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczychal. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
e-mail: ndl@urpl.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9 Przedawkowanie
Do objawów związanych z przedawkowaniem inhibitorów ACE należą: nadmierne rozszerzenie
obwodowego łożyska naczyniowego (ze znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego, wstrząsem),
bradykardia, zaburzenia elektrolitowe oraz niewydolność nerek. Pacjenci powinni być ściśle
monitorowani, a leczenie powinno być objawowe i wspomagające. Do zalecanych metod należą:
zabiegi usuwające substancję czynną z organizmu (płukanie żołądka, podawanie adsorbentów) oraz
techniki zapewniające stabilność hemodynamiczną, w tym podawanie agonistów receptorów
alfa-1-adrenergicznych lub angiotensyny II (angiotensinamide). Ramiprylat, aktywny metabolit
ramiprylu jest w niewielkim stopniu usuwany z krążenia ogólnego w procesie hemodializy.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: inhibitory ACE, zwykłe, kod ATC: C09AA05.
Mechanizm działania
Ramiprylat, aktywny metabolit proleku ramiprylu, hamuje enzym karboksypeptydazę dipeptydylową I
(synonimy: konwertaza angiotensyny, kininaza II). Enzym ten katalizuje w osoczu i tkankach
konwersję angiotensyny I do aktywnej substancji naczyniokurczącej – angiotensyny II, jak również
rozpad bradykininy działającej naczyniorozkurczowo. Zmniejszone tworzenie angiotensyny II
i zahamowanie rozkładania bradykininy prowadzi do rozkurczu naczyń.
Angiotensyna II pobudza również uwalnianie aldosteronu, dlatego ramiprylat wywołuje zmniejszenie
wydzielania aldosteronu. Średnia odpowiedź na monoterapię inhibitorami ACE jest mniejsza u osób
rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym (zwykle populacja z nadciśnieniem tętniczym i niską
aktywnością reninową osocza) niż u pacjentów pozostałych ras.
Działanie farmakodynamiczne
Właściwości hipotensyjne:
Podawanie ramiprylu prowadzi do znacznego obniżenia oporu w obwodowych naczyniach tętniczych.
Nie stwierdza się dużych zmian w przepływie osocza przez nerki ani w filtracji kłębuszkowej.
Podawanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym prowadzi do obniżenia ciśnienia
tętniczego w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego wzrostu częstości pracy serca.
U większości pacjentów efekt hipotensyjny po podaniu pojedynczej dawki leku jest stwierdzany po
1 do 2 godzin od doustnego przyjęcia produktu. Efekt maksymalny po przyjęciu pojedynczej dawki
występuje zwykle w ciągu 3 do 6 godzin od doustnego przyjęcia produktu. Hipotensyjne działanie
pojedynczej dawki utrzymuje się zwykle przez 24 godziny.
15
Maksymalny efekt hipotensyjny w przypadku terapii ciągłej ramiprylem występuje zwykle w ciągu
3 do 4 tygodni. Wykazano, że w przypadku terapii długotrwałej (trwającej 2 lata) utrzymuje się
działanie hipotensyjne.
Nagłe zaprzestanie przyjmowania ramiprylu nie wywołuje nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego
z odbicia.
Niewydolność serca:
Wykazano skuteczność ramiprylu stosowanego jako leczenie uzupełniające u pacjentów
w czynnościowych klasach II–IV wg NYHA (New York Heart Association) leczonych diuretykami
i opcjonalnie glikozydami nasercowymi. Stwierdzono korzystny wpływ leku na hemodynamikę
w sercu (obniżone ciśnienie napełniania prawej i lewej komory, obniżony całkowity obwodowy opór
naczyniowy, podwyższona pojemność minutowa oraz lepszy wskaźnik sercowy). Zmniejsza również
aktywację neuroendokrynną.
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Dwa duże randomizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. ONgoing Telmistartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The
Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z
antagonistami receptora angiotensyny II.
Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowonaczyniowego, chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi,
udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych.
Badanie VA NEPHRON-D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z
nefropatią cukrzycową.
Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki w
zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano
zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu z
monoterapią.
Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków , przytoczone
wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora
angiotensyny II.
Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE
oraz antagonistów receptora angiotensyny II.
Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal
Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do
standardowego leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z
cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych.
Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren w
odniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze
występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hiperkaliemia,
niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo.
Profilaktyka sercowo-naczyniowa/Działanie ochronne na nerki
Przeprowadzono badanie kontrolowane placebo (badanie HOPE), w którym dołączano ramipryl do
standardowej terapii u ponad 9 200 pacjentów. Do badania włączano pacjentów z podwyższonym
ryzykiem choroby układu sercowo-naczyniowego z powodu choroby sercowo-naczyniowej o etiologii
miażdżycowej (choroba wieńcowa, udar lub choroba naczyń obwodowych w wywiadzie) albo
cukrzycy z przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka (udokumentowana
mikroalbuminuria, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego, obniżone
stężenie lipoprotein o niskiej gęstości lub palenie papierosów).
W badaniu wykazano, że ramipryl istotnie statystycznie obniża częstość występowania zawałów
mięśnia sercowego, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów, pojedynczo i łącznie
(pierwotne złożone punkty końcowe).
16
Badanie HOPE: Główne wyniki
Ramipryl Placebo Ryzyko względne
(95% przedział
ufności)
P
% %
Wszyscy pacjenci N = 4645 N = 4652
Pierwotne złożone punkty
końcowe
14,0 17,8 0,78 (0,70-0,86) < 0,001
Zawał mięśnia sercowego 9,9 12,3 0,80 (0,70-0,90) < 0,001
Zgon z przyczyn sercowonaczyniowych
6,1 8,1 0,74 (0,64-0,87) < 0,001
Udar 3,4 4,9 0,68 (0,56-0,84) < 0,001
Drugorzędowe punkty końcowe
Zgon ze wszystkich przyczyn 10,4 12,2 0,84 (0,75-0,95) 0,005
Konieczność rewaskularyzacji 16,0 18,3 0,85 (0,77-0,94) 0,002
Hospitalizacja z powodu
niestabilnej dławicy piersiowej
12,1 12,3 0,98 (0,87-1,10) NS
Hospitalizacja z powodu
niewydolności serca
3,2 3,5 0,88 (0,70-1,10) 0,25
Powikłania związane
z cukrzycą
6,4 7,6 0,84 (0,72-0,98) 0,03
W badaniu MICRO-HOPE, stanowiącym uprzednio zdefiniowaną punkt badania HOPE, oceniano
wpływ dołączenia 10 mg ramiprylu do stosowanego schematu leczniczego wobec placebo u 3577
pacjentów w wieku ≥ 55 lat (bez górnego limitu wieku), w większości z cukrzycą typu 2
(i przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka CV), z prawidłowym lub podwyższonym
ciśnieniem tętniczym.
W pierwotnej analizie stwierdzono, że u 117 (6,5%) uczestników przyjmujących ramipryl i 149
(8,4%) przyjmujących placebo wystąpiła jawna nefropatia, co odpowiada RRR 24%; 95%CI [3-40],
p = 0,027.
Badanie REIN, wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane placebo z podwójnie ślepą
próbą w grupach równoległych zaplanowane w celu oceny wpływu leczenia ramiprylem na
zmniejszanie się filtracji kłębuszkowej (GFR) u 352 pacjentów z prawidłowym lub podwyższonym
ciśnieniem tętniczym (w wieku 18–70 lat) z łagodnym (tj. średnie wydalanie białka z moczem > 1
i < 3 g/24 godz.) lub ciężkim białkomoczem (≥ 3 g/24 godz.) wywołanym przewlekłą nefropatią
o etiologii innej niż cukrzycowa. W obu podgrupach pacjentów przeprowadzono następnie
stratyfikację.
Podstawowa analiza w grupie pacjentów z najcięższym białkomoczem (podgrupa zakończona
wcześniej ze względu na korzyści w ramieniu leczonym ramiprylem) wykazała, iż średnia wartość
obniżenia GFR na miesiąc była niższa u chorych leczonych ramiprylem niż placebo: –0,54 (0,66)
wobec –0.88 (1,03) ml/min/miesiąc, p = 0,038. Różnica między grupami wynosiła 0,34 [0,03–0,65]
na miesiąc i około 4 ml/min/rok; 23,1% pacjentów w grupie leczonej ramiprylem osiągnęło punkt
końcowy w postaci podwojenia początkowego stężenia kreatyniny w surowicy i (lub) schyłkowej
niewydolności nerek (ESRD) (konieczność hemodializy lub przeszczepu nerki) wobec 45,5%
w grupie leczonej placebo (p = 0,02).
Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego
Badanie AIRE obejmowało ponad 2 000 pacjentów z przemijającymi/stałymi objawami klinicznymi
niewydolności serca po udokumentowanym zawale mięśnia sercowego. Leczenie ramiprylem było
włączane w ciągu 3 do 10 dni po wystąpieniu ostrego zawału mięśnia sercowego. W badaniu
wykazano, że po średnim okresie obserwacji wynoszącym 15 miesięcy umieralność w grupie
pacjentów leczonych ramiprylem wynosiła 16,9%, a w grupie pacjentów leczonych placebo – 22,6%.
Oznacza to bezwzględną redukcję umieralności na poziomie 5,7% oraz względne zmniejszenie ryzyka
na poziomie 27% (95% CI, od 11% do 40%).
17
Dzieci i młodzież
W randomizowanym badaniu klinicznym z podwójnie ślepą próbą, w którym wzięło udział 244
pacjentów pediatrycznych w wieku 6-16 lat z nadciśnieniem tętniczym (73% z pierwotnym
nadciśnieniem tętniczym), pacjenci otrzymywali, w zależności od masy ciała, małą, średnią lub dużą
dawkę ramiprylu w celu osiągnięcia stężenia ramiprylatu w osoczu, odpowiadającego stężeniu
u dorosłych po zastosowaniu dawek 1,25 mg, 5 mg i 20 mg. Pod koniec 4. tygodnia leczenia nie
stwierdzono skuteczności ramiprylu w zakresie punktu końcowego w postaci zmniejszenia ciśnienia
skurczowego, jednakże obserwowano zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego po zastosowaniu
największej dawki. Wykazano, że ramipryl podawany zarówno w średnich jak i dużych dawkach,
powoduje istotne zmniejszenie ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego u dzieci z potwierdzonym
nadciśnieniem tętniczym.
Nie obserwowano tego działania w trwającym 4 tygodnie randomizowanym badaniu klinicznym
z podwójnie ślepą próbą i ze zwiększaniem dawki, oceniającym przebieg odstawienia produktu,
przeprowadzonym u 218 pacjentów pediatrycznych w wieku 6-16 lat (75% z pierwotnym
nadciśnieniem tętniczym), w którym obserwowano niewielki efekt z odbicia, ale nie istotny
statystycznie, powrót do wartości wyjściowych po podaniu wszystkich trzech wielkości badanych
dawek: małej (0,625 mg-2,5 mg), średniej (2,5 mg-10 mg) lub dużej dawki (5 mg-20 mg), ustalanych
na podstawie masy ciała. W badaniach przeprowadzonych u dzieci nie wykazano liniowej zależności
odpowiedzi od dawki ramiprylu.
5.2 Właściwości farmakokinetyczne
Farmakokinetyka i metabolizm
Wchłanianie
Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego; stężenia
maksymalne ramiprylu w osoczu osiągane są w ciągu jednej godziny. Poziom wchłaniania, określony
na podstawie wchłaniania zwrotnego z moczu, wynosi przynajmniej 56% i obecność pokarmu
w przewodzie pokarmowym nie wpływa istotnie na jego wartość. Biodostępność aktywnego
metabolitu ramiprylatu po doustnym podaniu 2,5 mg i 5 mg ramiprylu wynosi 45%.
Stężenia maksymalne ramiprylatu, jedynego aktywnego metabolitu ramiprylu są osiągane po 2–4
godzinach od przyjęcia ramiprylu. Stan stacjonarny w osoczu podczas stosowania zwykłych dawek
ramiprylu raz na dobę jest osiągany około 4. dnia leczenia.
Dystrybucja
Wiązanie ramiprylu z białkami osocza wynosi 73%, a ramiprylatu około 56%.
Metabolizm
Ramipryl jest niemal całkowicie metabolizowany do ramiprylatu, a następnie do estru
diektopiperazynowego, kwasu diektopiperazynowego i glukuronidów ramiprylu i ramiprylatu.
Eliminacja
Metabolity są wydalane głównie przez nerki.
Stężenie ramiprylatu w osoczu zmniejsza się w sposób wielofazowy. Ramiprylat, ze względu na silne,
wysycalne wiązanie z ACE oraz powolną dysocjację od enzymu, cechuje się przedłużoną fazą
końcowej eliminacji przy bardzo niskich stężeniach w osoczu.
Po wielokrotnych dawkach ramiprylu przyjmowanych raz na dobę efektywny okres półtrwania
ramiprylatu wynosi 13–17 godzin dla dawek 5–10 mg, jest dłuższy w przypadku mniejszych dawek
1,25–2,5 mg. Różnica jest związana ze zdolnością enzymu do wiązania ramiprylatu.
Karmienie piersią
Po podaniu pojedynczej dawki doustnej ramiprylu nie wykrywa się ramiprylu i jego metabolitu
w mleku kobiecym. Tym niemniej wpływ wielokrotnego podawania nie jest znany.
Zaburzenia czynności nerek (patrz punkt 4.2)
Nerkowe wydzielanie ramiprylatu jest zmniejszone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek,
a klirens nerkowy ramiprylatu jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny. Prowadzi to do
18
podwyższonych stężeń ramiprylatu w osoczu, obniżających się wolniej niż u osób z prawidłową
czynnością nerek.
Zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 4.2)
U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby metabolizm ramiprylu do ramiprylatu jest opóźniony,
ze względu na obniżoną aktywność esteraz wątrobowych. Stężenie ramiprylu w osoczu w tej grupie
pacjentów jest podwyższone. Stężenia maksymalne ramiprylatu w tej grupie pacjentów nie różnią się
od stężeń stwierdzanych u osób z prawidłową czynnością wątroby.
Dzieci i młodzież
Badania profilu farmakokinetycznego ramiprylu przeprowadzono u 30 pacjentów pediatrycznych
z nadciśnieniem tętniczym, w wieku 2-16 lat, o masie ciała >30 kg. Po podaniu dawek od 0,05 do
0,2 mg/kg mc. ramipryl był szybko i intensywnie metabolizowany do ramiprylatu. Stężenia
maksymalne ramiprylatu w osoczu osiągane były w ciągu 2-3 godzin. Klirens ramiprylatu ściśle
zależał od logarytmu masy ciała (p<0,01), a także zastosowanej dawki (p<0,001). Klirens oraz
objętość dystrybucji zwiększały się wraz z wiekiem dziecka w każdej grupie dawek.
Po podaniu dawki 0,05 mg/kg mc. u dzieci uzyskano poziomy narażenia porównywalne do
występujących u dorosłych po podaniu dawki 5 mg ramiprylu. Podanie dawki 0,2 mg/kg mc. u dzieci
skutkowało wystąpieniem większego narażenia niż u dorosłych po podaniu maksymalnej zalecanej
dawki dobowej 10 mg.
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Nie stwierdzono ostrej toksyczności doustnie podawanego ramiprylu u gryzoni i psów.
Przeprowadzono badania obejmujące przewlekłe doustne podawanie ramiprylu u szczurów, psów
i małp. U trzech gatunków stwierdzano zaburzenia równowagi elektrolitowej i zmiany w morfologii
krwi.
U psów i małp zaobserwowano znaczne powiększenie aparatu przykłębuszkowego, przy stosowaniu
dawek dobowych na poziomie 250 mg/kg/dobę, będące wyrazem aktywności farmakodynamicznej
ramiprylu. Szczury, psy i małpy dobrze (bez szkodliwego wpływu) tolerowały dobowe dawki
ramiprylu odpowiednio 2,0, 2,5 i 8 mg/kg/dobę.
W badaniach toksyczności reprodukcyjnej u szczurów, królików i małp nie stwierdzono żadnych
właściwości teratogennych.
U szczurów obu płci nie doszło do upośledzenia płodności.
Podawanie ramiprylu szczurom płci żeńskiej w czasie ciąży i laktacji prowadziło do nieodwracalnego
uszkodzenia nerek (poszerzenie miedniczek nerkowych) u potomstwa przy dawkach dobowych
większych bądź równych 50 mg/kg masy ciała.
Rozszerzone badania mutagenności z zastosowaniem różnych systemów testowych nie wykazały
właściwości mutagennych ani genotoksycznych ramiprylu.
U bardzo młodych szczurów obserwowano nieodwracalne uszkodzenie nerek po podaniu pojedynczej
dawki ramiprylu.
6. DANE FARMACEUTYCZNE
6.1 Wykaz substancji pomocniczych
Sodu wodorowęglan
Laktoza jednowodna
Kroskarmeloza sodowa
Skrobia żelowana, kukurydziana
Sodu stearylofumaran
6.2 Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
19
6.3 Okres ważności
2 lata
6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania
Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25˚C.
Blistry: Przechowywać w oryginalnym opakowaniu.
Butelki z plastiku: Pojemnik należy przechowywać szczelnie zamknięty.
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania
Blistry (Aluminium/PVC/Aluminium/OPA): 10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 56, 98, 100 lub 105 tabletek.
Pojemnik z PP z zamknięciem z PE: 100 lub 500 tabletek (opakowanie dla lecznictwa zamkniętego).
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania
Bez szczególnych wymagań.
7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
DOPUSZCZENIE DO OBROTU
STADA Arzneimittel AG, Stadastrasse 2-18, 61118 Bad Vilbel, Niemcy
8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
12574
9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA
Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 27.12.2006
Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 17.11.2010
10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU
CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO
11.10.2019