1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Adaring, (0,120 mg + 0,015 mg)/24 h, system terapeutyczny dopochwowy
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Adaring zawiera 11,0 mg etonogestrelu i 3,474 mg etynyloestradiolu. System terapeutyczny
dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,120 mg i 0,015 mg
w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
System terapeutyczny dopochwowy.
Adaring jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem o
średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju wynosi
4 mm.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Antykoncepcja
Adaring jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność
produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.
Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinna zostać podjęta na
podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, Adaring musi być stosowany zgodnie z zaleceniami
(patrz „Jak stosować Adaring” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring”).
Dzieci i młodzież
Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Adaringu młodzieży
2
w wieku poniżej 18 lat.
Sposób podawania
JAK STOSOWAĆ ADARING
Pacjentka umieszcza Adaring w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę, w jaki
sposób zakładać i usuwać Adaring. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka
powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki
lub leżąc. Adaring należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał. Umiejscowienie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego
działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).
Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez
3 tygodnie. Należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w
punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy Adaring znajdzie się poza pochwą” (więcej informacji: patrz również
punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). Adaring należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym
dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli
Adaring założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później,
około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). Adaring
można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub
chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go
(Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w
miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt) i usunąć w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w
punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego
systemu terapeutycznego dopochwowego.
Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet
System terapeutyczny dopochwowy Adaring może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie
niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek
naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako
dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym Adaring.
Rycina 1.
Wyjąć Adaring z saszetki
Rycina 2.
1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Adaring, (0,120 mg + 0,015 mg)/24 h, system terapeutyczny dopochwowy
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Adaring zawiera 11,0 mg etonogestrelu i 3,474 mg etynyloestradiolu. System terapeutyczny
dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,120 mg i 0,015 mg
w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
System terapeutyczny dopochwowy.
Adaring jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem o
średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju wynosi
4 mm.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Antykoncepcja
Adaring jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność
produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.
Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinna zostać podjęta na
podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, Adaring musi być stosowany zgodnie z zaleceniami
(patrz „Jak stosować Adaring” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring”).
Dzieci i młodzież
Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Adaringu młodzieży
2
w wieku poniżej 18 lat.
Sposób podawania
JAK STOSOWAĆ ADARING
Pacjentka umieszcza Adaring w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę, w jaki
sposób zakładać i usuwać Adaring. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka
powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki
lub leżąc. Adaring należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał. Umiejscowienie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego
działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).
Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez
3 tygodnie. Należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w
punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy Adaring znajdzie się poza pochwą” (więcej informacji: patrz również
punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). Adaring należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym
dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli
Adaring założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później,
około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). Adaring
można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub
chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go
(Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w
miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt) i usunąć w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w
punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego
systemu terapeutycznego dopochwowego.
Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet
System terapeutyczny dopochwowy Adaring może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie
niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek
naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako
dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym Adaring.
Rycina 1.
Wyjąć Adaring z saszetki
Rycina 2.
3
Ścisnąć Adaring
Rycina 3.
Wybrać najwygodniejszą dla siebie pozycję
Rycina 4A Rycina 4B Rycina 4C
Włożyć system terapeutyczny do pochwy jedną ręką (Rycina 4A), w razie potrzeby drugą ręką
rozchylając wargi sromowe. Umieścić system terapeutyczny wewnątrz pochwy tak, aby nie przeszkadzał
(Rycina 4B). System terapeutyczny pozostawia się w pochwie przez 3 tygodnie (Rycina 4C).
4
Rycina 5.
Adaring można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego
dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i
pociągając go.
JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO
ADARING
W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego:
Adaring należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można
również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring między2 a 5 dniem
cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania Adaring zaleca
się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.
Dotychczas stosowano złożone hormonalne środki antykoncepcyjne:
Adaring należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu
transdermalnego, stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, lub po
okresie stosowania tabletek zawierających placebo.
Jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne,
że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system
terapeutyczny dopochwowy Adaring w dowolnym dniu cyklu.
Przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie powinna przekraczać
zaleconego czasu.
Dotychczas stosowano antykoncepcję zawierającą tylko progestagen (minitabletka, implant lub iniekcje)
lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen [IUS].
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring zamiast minitabletki można rozpocząć w
dowolnym dniu (w przypadku implantu i systemu - w dniu usunięcia implantu lub systemu, w przypadku
iniekcji – w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia), ale we wszystkich tych przypadkach przez
pierwsze 7 dni stosowania Adaring należy dodatkowo stosować mechaniczną metodę antykoncepcji.
Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży:
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring można rozpocząć natychmiast. Nie ma
potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji. Jeśli rozpoczęcie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane,
1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Adaring, (0,120 mg + 0,015 mg)/24 h, system terapeutyczny dopochwowy
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Adaring zawiera 11,0 mg etonogestrelu i 3,474 mg etynyloestradiolu. System terapeutyczny
dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,120 mg i 0,015 mg
w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
System terapeutyczny dopochwowy.
Adaring jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem o
średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju wynosi
4 mm.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Antykoncepcja
Adaring jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność
produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.
Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinna zostać podjęta na
podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, Adaring musi być stosowany zgodnie z zaleceniami
(patrz „Jak stosować Adaring” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring”).
Dzieci i młodzież
Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Adaringu młodzieży
2
w wieku poniżej 18 lat.
Sposób podawania
JAK STOSOWAĆ ADARING
Pacjentka umieszcza Adaring w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę, w jaki
sposób zakładać i usuwać Adaring. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka
powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki
lub leżąc. Adaring należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał. Umiejscowienie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego
działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).
Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez
3 tygodnie. Należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w
punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy Adaring znajdzie się poza pochwą” (więcej informacji: patrz również
punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). Adaring należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym
dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli
Adaring założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później,
około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). Adaring
można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub
chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go
(Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w
miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt) i usunąć w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w
punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego
systemu terapeutycznego dopochwowego.
Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet
System terapeutyczny dopochwowy Adaring może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie
niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek
naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako
dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym Adaring.
Rycina 1.
Wyjąć Adaring z saszetki
Rycina 2.
3
Ścisnąć Adaring
Rycina 3.
Wybrać najwygodniejszą dla siebie pozycję
Rycina 4A Rycina 4B Rycina 4C
Włożyć system terapeutyczny do pochwy jedną ręką (Rycina 4A), w razie potrzeby drugą ręką
rozchylając wargi sromowe. Umieścić system terapeutyczny wewnątrz pochwy tak, aby nie przeszkadzał
(Rycina 4B). System terapeutyczny pozostawia się w pochwie przez 3 tygodnie (Rycina 4C).
4
Rycina 5.
Adaring można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego
dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i
pociągając go.
JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO
ADARING
W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego:
Adaring należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można
również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring między2 a 5 dniem
cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania Adaring zaleca
się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.
Dotychczas stosowano złożone hormonalne środki antykoncepcyjne:
Adaring należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu
transdermalnego, stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, lub po
okresie stosowania tabletek zawierających placebo.
Jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne,
że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system
terapeutyczny dopochwowy Adaring w dowolnym dniu cyklu.
Przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie powinna przekraczać
zaleconego czasu.
Dotychczas stosowano antykoncepcję zawierającą tylko progestagen (minitabletka, implant lub iniekcje)
lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen [IUS].
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring zamiast minitabletki można rozpocząć w
dowolnym dniu (w przypadku implantu i systemu - w dniu usunięcia implantu lub systemu, w przypadku
iniekcji – w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia), ale we wszystkich tych przypadkach przez
pierwsze 7 dni stosowania Adaring należy dodatkowo stosować mechaniczną metodę antykoncepcji.
Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży:
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring można rozpocząć natychmiast. Nie ma
potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji. Jeśli rozpoczęcie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane,
5
pacjentka powinna postępować według zaleceń podanych w punkcie: „W poprzednim cyklu nie
stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego”. W międzyczasie powinna stosować inną metodę
antykoncepcji.
Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży:
Informacje dla kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.
Należy zalecić rozpoczęcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czwartym
tygodniu po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W razie późniejszego rozpoczęcia
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy zalecić jednoczesne stosowanie
mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Jeśli jednak w tym czasie miał miejsce stosunek, przed rozpoczęciem
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należy wykluczyć ciążę lub pacjentka
powinna poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.
NIEWŁAŚCIWE STOSOWANIE ADARING
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w sposób inny niż opisany w zaleceniach
może zmniejszyć jego skuteczność antykoncepcyjną i pogorszyć kontrolę cyklu. Aby uniknąć utraty
działania antykoncepcyjnego w wyniku niewłaściwego stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego, należy przestrzegać poniższych zasad:
• Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego
Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez
następne 7 dni powinna stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Jeśli w
czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring miał miejsce stosunek,
należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.
• Postępowanie w razie wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku
samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, należy go umyć w zimnej lub
letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system
terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć.
Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo
przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring po jego
ponownym założeniu należy stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Im
dłużej Adaring znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to
miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny
6
dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:
1. Jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Uwaga: Założenie nowego systemu terapeutycznego dopochwowego oznacza rozpoczęcie
następnego, trzytygodniowego okresu jego stosowania. Może to spowodować brak
spodziewanego krwawienia z odstawienia. Może jednak pojawić się plamienie lub krwawienie
śródcykliczne.
2. Odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy, nie później niż 7 dni (7x24 godziny) od czasu usunięcia lub samoistnego
wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Uwaga: Powyższy sposób postępowania można przyjąć tylko wtedy, jeśli Adaring był
stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni.
Należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę w przypadku, gdy system terapeutyczny
dopochwowy Adaring znajdował się poza pochwą przez nieznany okres czasu. Należy wykonać test
ciążowy przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.
• Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy Adaring
był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może
zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy. Jeśli Adaring stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być
zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży.
Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed
założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest
w ciąży.
JAK OPÓŹNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE
W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może
założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu.
Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może
występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu
terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania Adaring.
Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do
którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu Adaring o
dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego jest krótsza, tym
większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia
krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego
dopochwowego.
4.3 Przeciwwskazania
Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących
przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny
1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Adaring, (0,120 mg + 0,015 mg)/24 h, system terapeutyczny dopochwowy
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Adaring zawiera 11,0 mg etonogestrelu i 3,474 mg etynyloestradiolu. System terapeutyczny
dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,120 mg i 0,015 mg
w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
System terapeutyczny dopochwowy.
Adaring jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem o
średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju wynosi
4 mm.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Antykoncepcja
Adaring jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność
produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.
Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinna zostać podjęta na
podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, Adaring musi być stosowany zgodnie z zaleceniami
(patrz „Jak stosować Adaring” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring”).
Dzieci i młodzież
Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Adaringu młodzieży
2
w wieku poniżej 18 lat.
Sposób podawania
JAK STOSOWAĆ ADARING
Pacjentka umieszcza Adaring w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę, w jaki
sposób zakładać i usuwać Adaring. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka
powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki
lub leżąc. Adaring należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał. Umiejscowienie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego
działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).
Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez
3 tygodnie. Należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w
punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy Adaring znajdzie się poza pochwą” (więcej informacji: patrz również
punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). Adaring należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym
dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli
Adaring założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później,
około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). Adaring
można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub
chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go
(Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w
miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt) i usunąć w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w
punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego
systemu terapeutycznego dopochwowego.
Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet
System terapeutyczny dopochwowy Adaring może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie
niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek
naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako
dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym Adaring.
Rycina 1.
Wyjąć Adaring z saszetki
Rycina 2.
3
Ścisnąć Adaring
Rycina 3.
Wybrać najwygodniejszą dla siebie pozycję
Rycina 4A Rycina 4B Rycina 4C
Włożyć system terapeutyczny do pochwy jedną ręką (Rycina 4A), w razie potrzeby drugą ręką
rozchylając wargi sromowe. Umieścić system terapeutyczny wewnątrz pochwy tak, aby nie przeszkadzał
(Rycina 4B). System terapeutyczny pozostawia się w pochwie przez 3 tygodnie (Rycina 4C).
4
Rycina 5.
Adaring można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego
dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i
pociągając go.
JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO
ADARING
W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego:
Adaring należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można
również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring między2 a 5 dniem
cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania Adaring zaleca
się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.
Dotychczas stosowano złożone hormonalne środki antykoncepcyjne:
Adaring należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu
transdermalnego, stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, lub po
okresie stosowania tabletek zawierających placebo.
Jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne,
że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system
terapeutyczny dopochwowy Adaring w dowolnym dniu cyklu.
Przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie powinna przekraczać
zaleconego czasu.
Dotychczas stosowano antykoncepcję zawierającą tylko progestagen (minitabletka, implant lub iniekcje)
lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen [IUS].
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring zamiast minitabletki można rozpocząć w
dowolnym dniu (w przypadku implantu i systemu - w dniu usunięcia implantu lub systemu, w przypadku
iniekcji – w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia), ale we wszystkich tych przypadkach przez
pierwsze 7 dni stosowania Adaring należy dodatkowo stosować mechaniczną metodę antykoncepcji.
Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży:
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring można rozpocząć natychmiast. Nie ma
potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji. Jeśli rozpoczęcie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane,
5
pacjentka powinna postępować według zaleceń podanych w punkcie: „W poprzednim cyklu nie
stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego”. W międzyczasie powinna stosować inną metodę
antykoncepcji.
Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży:
Informacje dla kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.
Należy zalecić rozpoczęcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czwartym
tygodniu po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W razie późniejszego rozpoczęcia
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy zalecić jednoczesne stosowanie
mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Jeśli jednak w tym czasie miał miejsce stosunek, przed rozpoczęciem
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należy wykluczyć ciążę lub pacjentka
powinna poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.
NIEWŁAŚCIWE STOSOWANIE ADARING
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w sposób inny niż opisany w zaleceniach
może zmniejszyć jego skuteczność antykoncepcyjną i pogorszyć kontrolę cyklu. Aby uniknąć utraty
działania antykoncepcyjnego w wyniku niewłaściwego stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego, należy przestrzegać poniższych zasad:
• Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego
Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez
następne 7 dni powinna stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Jeśli w
czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring miał miejsce stosunek,
należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.
• Postępowanie w razie wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku
samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, należy go umyć w zimnej lub
letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system
terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć.
Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo
przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring po jego
ponownym założeniu należy stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Im
dłużej Adaring znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to
miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny
6
dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:
1. Jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Uwaga: Założenie nowego systemu terapeutycznego dopochwowego oznacza rozpoczęcie
następnego, trzytygodniowego okresu jego stosowania. Może to spowodować brak
spodziewanego krwawienia z odstawienia. Może jednak pojawić się plamienie lub krwawienie
śródcykliczne.
2. Odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy, nie później niż 7 dni (7x24 godziny) od czasu usunięcia lub samoistnego
wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Uwaga: Powyższy sposób postępowania można przyjąć tylko wtedy, jeśli Adaring był
stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni.
Należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę w przypadku, gdy system terapeutyczny
dopochwowy Adaring znajdował się poza pochwą przez nieznany okres czasu. Należy wykonać test
ciążowy przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.
• Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy Adaring
był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może
zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy. Jeśli Adaring stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być
zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży.
Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed
założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest
w ciąży.
JAK OPÓŹNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE
W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może
założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu.
Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może
występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu
terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania Adaring.
Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do
którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu Adaring o
dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego jest krótsza, tym
większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia
krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego
dopochwowego.
4.3 Przeciwwskazania
Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących
przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny
7
dopochwowy.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. venous thromboembolism, VTE) lub ryzyko jej
wystąpienia
o Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami
leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich
(ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC)
(w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.
o Rozległy zabieg chirurgiczny wiążący się z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4).
o Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników
ryzyka (patrz punkt 4.4).
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ang. arterial thromboembolism, ATE) lub ryzyko ich
wystąpienia
o Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy
prodromalne (np. dławica piersiowa).
o Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w
wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack,TIA).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń
zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
(przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).
o Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
o Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu
czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka,
takich jak:
• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• ciężka dyslipoproteinemia.
• Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie
powrócą do normy.
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych).
• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od
hormonów płciowych.
• Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.
• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w
punkcie 6.1.
Stosowanie produktu leczniczego Adaring jest przeciwwskazane z produktami leczniczymi
zawierającymi ombitaswir z perytaprewirem i rytonawir i dazabuwirem, z produktami leczniczymi
zawierającymi glekaprewir z pibrentaswirem oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem (patrz
punkt 4.5).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
OSTRZEŻENIA
Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką
zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
8
W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub
czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy
konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
1. Zaburzenia układu krążenia
Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)
• Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy
terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat
lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy
Adaring może się wiązać nawet z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu
produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej powinna
zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym
dopochwowym Adaring, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją
pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej
4 tygodnie lub więcej.
• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.
Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u
danej pacjentki (patrz poniżej).
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet1, w okresie roku rozwinie
się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol w porównaniu do złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane w zakresie od braku
wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90). Przekłada się to na 6 do
12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących
system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel + etynyloestradiol.
• W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających
na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie
poporodowym.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.
Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w
okresie roku
1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące
około 2,3 do 3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w
porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.
1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Adaring, (0,120 mg + 0,015 mg)/24 h, system terapeutyczny dopochwowy
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Adaring zawiera 11,0 mg etonogestrelu i 3,474 mg etynyloestradiolu. System terapeutyczny
dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,120 mg i 0,015 mg
w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
System terapeutyczny dopochwowy.
Adaring jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem o
średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju wynosi
4 mm.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Antykoncepcja
Adaring jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność
produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.
Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinna zostać podjęta na
podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, Adaring musi być stosowany zgodnie z zaleceniami
(patrz „Jak stosować Adaring” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring”).
Dzieci i młodzież
Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu Adaringu młodzieży
2
w wieku poniżej 18 lat.
Sposób podawania
JAK STOSOWAĆ ADARING
Pacjentka umieszcza Adaring w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę, w jaki
sposób zakładać i usuwać Adaring. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka
powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki
lub leżąc. Adaring należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał. Umiejscowienie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w pochwie nie ma zasadniczego znaczenia dla jego
działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).
Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez
3 tygodnie. Należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w
punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy Adaring znajdzie się poza pochwą” (więcej informacji: patrz również
punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). Adaring należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym
dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli
Adaring założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później,
około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). Adaring
można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub
chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go
(Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w
miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt) i usunąć w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w
punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego
systemu terapeutycznego dopochwowego.
Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet
System terapeutyczny dopochwowy Adaring może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie
niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek
naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako
dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym Adaring.
Rycina 1.
Wyjąć Adaring z saszetki
Rycina 2.
3
Ścisnąć Adaring
Rycina 3.
Wybrać najwygodniejszą dla siebie pozycję
Rycina 4A Rycina 4B Rycina 4C
Włożyć system terapeutyczny do pochwy jedną ręką (Rycina 4A), w razie potrzeby drugą ręką
rozchylając wargi sromowe. Umieścić system terapeutyczny wewnątrz pochwy tak, aby nie przeszkadzał
(Rycina 4B). System terapeutyczny pozostawia się w pochwie przez 3 tygodnie (Rycina 4C).
4
Rycina 5.
Adaring można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego
dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i
pociągając go.
JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO
ADARING
W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego:
Adaring należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można
również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring między2 a 5 dniem
cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania Adaring zaleca
się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.
Dotychczas stosowano złożone hormonalne środki antykoncepcyjne:
Adaring należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu
transdermalnego, stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, lub po
okresie stosowania tabletek zawierających placebo.
Jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne,
że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system
terapeutyczny dopochwowy Adaring w dowolnym dniu cyklu.
Przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie powinna przekraczać
zaleconego czasu.
Dotychczas stosowano antykoncepcję zawierającą tylko progestagen (minitabletka, implant lub iniekcje)
lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen [IUS].
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring zamiast minitabletki można rozpocząć w
dowolnym dniu (w przypadku implantu i systemu - w dniu usunięcia implantu lub systemu, w przypadku
iniekcji – w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia), ale we wszystkich tych przypadkach przez
pierwsze 7 dni stosowania Adaring należy dodatkowo stosować mechaniczną metodę antykoncepcji.
Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży:
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring można rozpocząć natychmiast. Nie ma
potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji. Jeśli rozpoczęcie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane,
5
pacjentka powinna postępować według zaleceń podanych w punkcie: „W poprzednim cyklu nie
stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego”. W międzyczasie powinna stosować inną metodę
antykoncepcji.
Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży:
Informacje dla kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.
Należy zalecić rozpoczęcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czwartym
tygodniu po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W razie późniejszego rozpoczęcia
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy zalecić jednoczesne stosowanie
mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Jeśli jednak w tym czasie miał miejsce stosunek, przed rozpoczęciem
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należy wykluczyć ciążę lub pacjentka
powinna poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.
NIEWŁAŚCIWE STOSOWANIE ADARING
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w sposób inny niż opisany w zaleceniach
może zmniejszyć jego skuteczność antykoncepcyjną i pogorszyć kontrolę cyklu. Aby uniknąć utraty
działania antykoncepcyjnego w wyniku niewłaściwego stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego, należy przestrzegać poniższych zasad:
• Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego
Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez
następne 7 dni powinna stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Jeśli w
czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring miał miejsce stosunek,
należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.
• Postępowanie w razie wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku
samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, należy go umyć w zimnej lub
letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system
terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć.
Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo
przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring po jego
ponownym założeniu należy stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Im
dłużej Adaring znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to
miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny
6
dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:
1. Jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Uwaga: Założenie nowego systemu terapeutycznego dopochwowego oznacza rozpoczęcie
następnego, trzytygodniowego okresu jego stosowania. Może to spowodować brak
spodziewanego krwawienia z odstawienia. Może jednak pojawić się plamienie lub krwawienie
śródcykliczne.
2. Odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy, nie później niż 7 dni (7x24 godziny) od czasu usunięcia lub samoistnego
wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Uwaga: Powyższy sposób postępowania można przyjąć tylko wtedy, jeśli Adaring był
stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni.
Należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę w przypadku, gdy system terapeutyczny
dopochwowy Adaring znajdował się poza pochwą przez nieznany okres czasu. Należy wykonać test
ciążowy przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.
• Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy Adaring
był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może
zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy. Jeśli Adaring stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być
zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży.
Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed
założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest
w ciąży.
JAK OPÓŹNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE
W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może
założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu.
Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może
występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu
terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania Adaring.
Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do
którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu Adaring o
dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego jest krótsza, tym
większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia
krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego
dopochwowego.
4.3 Przeciwwskazania
Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących
przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny
7
dopochwowy.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. venous thromboembolism, VTE) lub ryzyko jej
wystąpienia
o Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami
leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich
(ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC)
(w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.
o Rozległy zabieg chirurgiczny wiążący się z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4).
o Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników
ryzyka (patrz punkt 4.4).
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ang. arterial thromboembolism, ATE) lub ryzyko ich
wystąpienia
o Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy
prodromalne (np. dławica piersiowa).
o Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w
wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack,TIA).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń
zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
(przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).
o Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
o Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu
czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka,
takich jak:
• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• ciężka dyslipoproteinemia.
• Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie
powrócą do normy.
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych).
• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od
hormonów płciowych.
• Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.
• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w
punkcie 6.1.
Stosowanie produktu leczniczego Adaring jest przeciwwskazane z produktami leczniczymi
zawierającymi ombitaswir z perytaprewirem i rytonawir i dazabuwirem, z produktami leczniczymi
zawierającymi glekaprewir z pibrentaswirem oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem (patrz
punkt 4.5).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
OSTRZEŻENIA
Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką
zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
8
W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub
czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy
konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
1. Zaburzenia układu krążenia
Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)
• Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy
terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat
lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy
Adaring może się wiązać nawet z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu
produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej powinna
zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym
dopochwowym Adaring, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją
pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej
4 tygodnie lub więcej.
• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.
Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u
danej pacjentki (patrz poniżej).
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet1, w okresie roku rozwinie
się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol w porównaniu do złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane w zakresie od braku
wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90). Przekłada się to na 6 do
12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących
system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel + etynyloestradiol.
• W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających
na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie
poporodowym.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.
Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w
okresie roku
1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące
około 2,3 do 3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w
porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.
9
• U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano
przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, lub
w żyłach i tętnicach siatkówki.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka,
szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki
występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz
punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie
ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna,
nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Czynnik ryzyka Uwagi
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują
również inne czynniki ryzyka.
Długotrwałe unieruchomienie, rozległy
zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg
operacyjny w obrębie kończyn dolnych
lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny
lub poważny uraz
W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie
stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na
co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu
przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do
sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę
antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w
ciążę.
Liczba przypadków żylnej
choroby zakrzepowo-
zatorowej
Pacjentki niestosujące złożonych
hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (2 przypadki)
Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
zawierające lewonorgestrel zawierające etonogestrel
(5-7 przypadków) (6-12 przypadków)
10
Czynnik ryzyka Uwagi
Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w
tym podróż samolotem >4 godzin może
również stanowić czynnik ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej,
szczególnie u kobiet ze
współistniejącymi innymi czynnikami
ryzyka.
Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring nie przerwano odpowiednio wcześnie.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
żylnych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia).
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego
hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta
powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Inne schorzenia związane z żylną
chorobą zakrzepowo-zatorową
Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół
hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby
jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
• Nie ma jednomyślności, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył
powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz
w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Ciąża i laktacja” patrz punkt 4.6).
Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:
- obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;
- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;
- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.
Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:
- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;
- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;
- ostry ból w klatce piersiowej;
- ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być
niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu
oddechowego).
Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie
3
Ścisnąć Adaring
Rycina 3.
Wybrać najwygodniejszą dla siebie pozycję
Rycina 4A Rycina 4B Rycina 4C
Włożyć system terapeutyczny do pochwy jedną ręką (Rycina 4A), w razie potrzeby drugą ręką
rozchylając wargi sromowe. Umieścić system terapeutyczny wewnątrz pochwy tak, aby nie przeszkadzał
(Rycina 4B). System terapeutyczny pozostawia się w pochwie przez 3 tygodnie (Rycina 4C).
4
Rycina 5.
Adaring można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego
dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i
pociągając go.
JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO
ADARING
W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego:
Adaring należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można
również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring między2 a 5 dniem
cyklu, ale w takim wypadku w czasie pierwszego cyklu przez pierwsze 7 dni stosowania Adaring zaleca
się jednoczesne stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.
Dotychczas stosowano złożone hormonalne środki antykoncepcyjne:
Adaring należy założyć najpóźniej w dniu następującym po przerwie w stosowaniu tabletek lub systemu
transdermalnego, stosowanego wcześniej złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, lub po
okresie stosowania tabletek zawierających placebo.
Jeżeli pacjentka regularnie i prawidłowo stosowała poprzednią metodę antykoncepcji i jeżeli jest pewne,
że nie jest w ciąży, może zmienić dotychczasową złożoną antykoncepcję hormonalną na system
terapeutyczny dopochwowy Adaring w dowolnym dniu cyklu.
Przerwa w stosowaniu dotychczasowego środka antykoncepcyjnego nigdy nie powinna przekraczać
zaleconego czasu.
Dotychczas stosowano antykoncepcję zawierającą tylko progestagen (minitabletka, implant lub iniekcje)
lub system terapeutyczny domaciczny uwalniający progestagen [IUS].
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring zamiast minitabletki można rozpocząć w
dowolnym dniu (w przypadku implantu i systemu - w dniu usunięcia implantu lub systemu, w przypadku
iniekcji – w dniu następnego zaplanowanego wstrzyknięcia), ale we wszystkich tych przypadkach przez
pierwsze 7 dni stosowania Adaring należy dodatkowo stosować mechaniczną metodę antykoncepcji.
Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży:
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring można rozpocząć natychmiast. Nie ma
potrzeby jednoczesnego stosowania dodatkowych metod antykoncepcji. Jeśli rozpoczęcie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring bezpośrednio po poronieniu wydaje się niewskazane,
5
pacjentka powinna postępować według zaleceń podanych w punkcie: „W poprzednim cyklu nie
stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego”. W międzyczasie powinna stosować inną metodę
antykoncepcji.
Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży:
Informacje dla kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.
Należy zalecić rozpoczęcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czwartym
tygodniu po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W razie późniejszego rozpoczęcia
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy zalecić jednoczesne stosowanie
mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Jeśli jednak w tym czasie miał miejsce stosunek, przed rozpoczęciem
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należy wykluczyć ciążę lub pacjentka
powinna poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.
NIEWŁAŚCIWE STOSOWANIE ADARING
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w sposób inny niż opisany w zaleceniach
może zmniejszyć jego skuteczność antykoncepcyjną i pogorszyć kontrolę cyklu. Aby uniknąć utraty
działania antykoncepcyjnego w wyniku niewłaściwego stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego, należy przestrzegać poniższych zasad:
• Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego
Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez
następne 7 dni powinna stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Jeśli w
czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring miał miejsce stosunek,
należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.
• Postępowanie w razie wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku
samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, należy go umyć w zimnej lub
letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system
terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć.
Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo
przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring po jego
ponownym założeniu należy stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Im
dłużej Adaring znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to
miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny
6
dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:
1. Jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Uwaga: Założenie nowego systemu terapeutycznego dopochwowego oznacza rozpoczęcie
następnego, trzytygodniowego okresu jego stosowania. Może to spowodować brak
spodziewanego krwawienia z odstawienia. Może jednak pojawić się plamienie lub krwawienie
śródcykliczne.
2. Odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy, nie później niż 7 dni (7x24 godziny) od czasu usunięcia lub samoistnego
wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Uwaga: Powyższy sposób postępowania można przyjąć tylko wtedy, jeśli Adaring był
stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni.
Należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę w przypadku, gdy system terapeutyczny
dopochwowy Adaring znajdował się poza pochwą przez nieznany okres czasu. Należy wykonać test
ciążowy przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.
• Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy Adaring
był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może
zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy. Jeśli Adaring stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być
zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży.
Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed
założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest
w ciąży.
JAK OPÓŹNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE
W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może
założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu.
Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może
występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu
terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania Adaring.
Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do
którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu Adaring o
dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego jest krótsza, tym
większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia
krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego
dopochwowego.
4.3 Przeciwwskazania
Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących
przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny
7
dopochwowy.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. venous thromboembolism, VTE) lub ryzyko jej
wystąpienia
o Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami
leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich
(ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC)
(w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.
o Rozległy zabieg chirurgiczny wiążący się z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4).
o Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników
ryzyka (patrz punkt 4.4).
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ang. arterial thromboembolism, ATE) lub ryzyko ich
wystąpienia
o Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy
prodromalne (np. dławica piersiowa).
o Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w
wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack,TIA).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń
zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
(przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).
o Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
o Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu
czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka,
takich jak:
• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• ciężka dyslipoproteinemia.
• Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie
powrócą do normy.
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych).
• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od
hormonów płciowych.
• Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.
• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w
punkcie 6.1.
Stosowanie produktu leczniczego Adaring jest przeciwwskazane z produktami leczniczymi
zawierającymi ombitaswir z perytaprewirem i rytonawir i dazabuwirem, z produktami leczniczymi
zawierającymi glekaprewir z pibrentaswirem oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem (patrz
punkt 4.5).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
OSTRZEŻENIA
Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką
zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
8
W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub
czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy
konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
1. Zaburzenia układu krążenia
Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)
• Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy
terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat
lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy
Adaring może się wiązać nawet z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu
produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej powinna
zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym
dopochwowym Adaring, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją
pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej
4 tygodnie lub więcej.
• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.
Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u
danej pacjentki (patrz poniżej).
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet1, w okresie roku rozwinie
się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol w porównaniu do złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane w zakresie od braku
wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90). Przekłada się to na 6 do
12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących
system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel + etynyloestradiol.
• W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających
na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie
poporodowym.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.
Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w
okresie roku
1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące
około 2,3 do 3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w
porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.
9
• U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano
przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, lub
w żyłach i tętnicach siatkówki.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka,
szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki
występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz
punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie
ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna,
nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Czynnik ryzyka Uwagi
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują
również inne czynniki ryzyka.
Długotrwałe unieruchomienie, rozległy
zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg
operacyjny w obrębie kończyn dolnych
lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny
lub poważny uraz
W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie
stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na
co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu
przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do
sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę
antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w
ciążę.
Liczba przypadków żylnej
choroby zakrzepowo-
zatorowej
Pacjentki niestosujące złożonych
hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (2 przypadki)
Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
zawierające lewonorgestrel zawierające etonogestrel
(5-7 przypadków) (6-12 przypadków)
10
Czynnik ryzyka Uwagi
Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w
tym podróż samolotem >4 godzin może
również stanowić czynnik ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej,
szczególnie u kobiet ze
współistniejącymi innymi czynnikami
ryzyka.
Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring nie przerwano odpowiednio wcześnie.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
żylnych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia).
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego
hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta
powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Inne schorzenia związane z żylną
chorobą zakrzepowo-zatorową
Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół
hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby
jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
• Nie ma jednomyślności, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył
powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz
w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Ciąża i laktacja” patrz punkt 4.6).
Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:
- obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;
- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;
- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.
Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:
- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;
- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;
- ostry ból w klatce piersiowej;
- ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być
niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu
oddechowego).
Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie
11
przebarwienie kończyn.
Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia,
które mogą przekształcić się w utratę wzroku. W niektórych przypadkach utrata wzroku może nastąpić
niemal natychmiast.
Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków
antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału
mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu
niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.
Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-
mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u
kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki
występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3).
Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest
większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli
ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
Czynnik ryzyka Uwagi
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
Palenie Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli
zamierzają stosować złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które
nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby
stosowały inną metodę antykoncepcji.
Nadciśnienie tętnicze
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują
również inne czynniki ryzyka.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia)
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego
środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać
skierowana na konsultację u specjalisty.
Migrena Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia
migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać
wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może
być powodem do natychmiastowego przerwania
stosowania.
Inne schorzenia związane ze zdarzeniami
niepożądanymi w obrębie naczyń
Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe
serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz
toczeń rumieniowaty układowy.
12
Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:
- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;
- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;
- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;
- nagłe trudności z widzeniem w jednym lub obydwu oczach;
- nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;
- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.
Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang.transient
ischaemic attack, TIA).
Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:
- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu
lub poniżej mostka;
- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;
- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;
- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;
- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
• W razie podejrzenia lub potwierdzonych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenne skutki leczenia przeciwzakrzepowego
(pochodne kumaryny), należy rozpocząć stosowanie innej, skutecznej metody antykoncepcji.
2. Nowotwory
• Badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV). Wciąż istnieją jednak niejasności na temat tego, w jakim stopniu na
wyniki tych badań wpływają czynniki współistniejące (np. różnice w liczbie partnerów seksualnych lub
stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji). Brak jest danych epidemiologicznych na temat ryzyka
raka szyjki macicy u kobiet stosujących Adaring (patrz punkt „Badanie lekarskie i (lub) konsultacja”).
• Z metaanalizy 54 badań epidemiologicznych wynika, że u kobiet stosujących złożoną doustną
antykoncepcję hormonalną istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) raka piersi.
Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w czasie 10 lat po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji. Ponieważ
u kobiet poniżej 40 roku życia rak piersi występuje rzadko, zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u
kobiet obecnie lub w przeszłości stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną jest
stosunkowo niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem raka piersi. Przypadki raka piersi rozpoznane
u kobiet, które kiedykolwiek stosowały antykoncepcję hormonalną, są na ogół mniej zaawansowane
klinicznie niż przypadki rozpoznane u kobiet nigdy nie stosujących antykoncepcji. Obserwowane
zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet
stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną, działaniem biologicznym tej metody
5
pacjentka powinna postępować według zaleceń podanych w punkcie: „W poprzednim cyklu nie
stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego”. W międzyczasie powinna stosować inną metodę
antykoncepcji.
Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży:
Informacje dla kobiet karmiących piersią, patrz punkt 4.6.
Należy zalecić rozpoczęcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czwartym
tygodniu po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży. W razie późniejszego rozpoczęcia
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy zalecić jednoczesne stosowanie
mechanicznej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Jeśli jednak w tym czasie miał miejsce stosunek, przed rozpoczęciem
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należy wykluczyć ciążę lub pacjentka
powinna poczekać do wystąpienia pierwszej miesiączki.
NIEWŁAŚCIWE STOSOWANIE ADARING
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w sposób inny niż opisany w zaleceniach
może zmniejszyć jego skuteczność antykoncepcyjną i pogorszyć kontrolę cyklu. Aby uniknąć utraty
działania antykoncepcyjnego w wyniku niewłaściwego stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego, należy przestrzegać poniższych zasad:
• Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego
Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez
następne 7 dni powinna stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Jeśli w
czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring miał miejsce stosunek,
należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego
dopochwowego była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.
• Postępowanie w razie wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku
samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego, należy go umyć w zimnej lub
letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system
terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć.
Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo
przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring po jego
ponownym założeniu należy stosować mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa. Im
dłużej Adaring znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to
miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny
6
dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:
1. Jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Uwaga: Założenie nowego systemu terapeutycznego dopochwowego oznacza rozpoczęcie
następnego, trzytygodniowego okresu jego stosowania. Może to spowodować brak
spodziewanego krwawienia z odstawienia. Może jednak pojawić się plamienie lub krwawienie
śródcykliczne.
2. Odczekać do wystąpienia krwawienia z odstawienia i założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy, nie później niż 7 dni (7x24 godziny) od czasu usunięcia lub samoistnego
wypadnięcia poprzedniego systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Uwaga: Powyższy sposób postępowania można przyjąć tylko wtedy, jeśli Adaring był
stosowany w sposób nieprzerwany przez ostatnie 7 dni.
Należy wziąć pod uwagę możliwość zajścia w ciążę w przypadku, gdy system terapeutyczny
dopochwowy Adaring znajdował się poza pochwą przez nieznany okres czasu. Należy wykonać test
ciążowy przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.
• Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy Adaring
był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może
zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny
dopochwowy. Jeśli Adaring stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być
zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży.
Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed
założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest
w ciąży.
JAK OPÓŹNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE
W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może
założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu.
Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. W tym czasie może
występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Po tygodniowej przerwie w stosowaniu systemu
terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania Adaring.
Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do
którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu Adaring o
dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego jest krótsza, tym
większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia
krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego
dopochwowego.
4.3 Przeciwwskazania
Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących
przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny
7
dopochwowy.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. venous thromboembolism, VTE) lub ryzyko jej
wystąpienia
o Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami
leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich
(ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC)
(w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.
o Rozległy zabieg chirurgiczny wiążący się z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4).
o Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników
ryzyka (patrz punkt 4.4).
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ang. arterial thromboembolism, ATE) lub ryzyko ich
wystąpienia
o Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy
prodromalne (np. dławica piersiowa).
o Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w
wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack,TIA).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń
zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
(przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).
o Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
o Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu
czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka,
takich jak:
• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• ciężka dyslipoproteinemia.
• Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie
powrócą do normy.
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych).
• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od
hormonów płciowych.
• Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.
• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w
punkcie 6.1.
Stosowanie produktu leczniczego Adaring jest przeciwwskazane z produktami leczniczymi
zawierającymi ombitaswir z perytaprewirem i rytonawir i dazabuwirem, z produktami leczniczymi
zawierającymi glekaprewir z pibrentaswirem oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem (patrz
punkt 4.5).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
OSTRZEŻENIA
Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką
zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
8
W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub
czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy
konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
1. Zaburzenia układu krążenia
Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)
• Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy
terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat
lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy
Adaring może się wiązać nawet z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu
produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej powinna
zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym
dopochwowym Adaring, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją
pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej
4 tygodnie lub więcej.
• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.
Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u
danej pacjentki (patrz poniżej).
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet1, w okresie roku rozwinie
się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol w porównaniu do złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane w zakresie od braku
wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90). Przekłada się to na 6 do
12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących
system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel + etynyloestradiol.
• W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających
na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie
poporodowym.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.
Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w
okresie roku
1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące
około 2,3 do 3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w
porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.
9
• U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano
przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, lub
w żyłach i tętnicach siatkówki.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka,
szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki
występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz
punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie
ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna,
nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Czynnik ryzyka Uwagi
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują
również inne czynniki ryzyka.
Długotrwałe unieruchomienie, rozległy
zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg
operacyjny w obrębie kończyn dolnych
lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny
lub poważny uraz
W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie
stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na
co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu
przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do
sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę
antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w
ciążę.
Liczba przypadków żylnej
choroby zakrzepowo-
zatorowej
Pacjentki niestosujące złożonych
hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (2 przypadki)
Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
zawierające lewonorgestrel zawierające etonogestrel
(5-7 przypadków) (6-12 przypadków)
10
Czynnik ryzyka Uwagi
Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w
tym podróż samolotem >4 godzin może
również stanowić czynnik ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej,
szczególnie u kobiet ze
współistniejącymi innymi czynnikami
ryzyka.
Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring nie przerwano odpowiednio wcześnie.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
żylnych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia).
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego
hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta
powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Inne schorzenia związane z żylną
chorobą zakrzepowo-zatorową
Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół
hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby
jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
• Nie ma jednomyślności, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył
powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz
w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Ciąża i laktacja” patrz punkt 4.6).
Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:
- obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;
- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;
- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.
Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:
- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;
- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;
- ostry ból w klatce piersiowej;
- ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być
niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu
oddechowego).
Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie
11
przebarwienie kończyn.
Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia,
które mogą przekształcić się w utratę wzroku. W niektórych przypadkach utrata wzroku może nastąpić
niemal natychmiast.
Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków
antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału
mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu
niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.
Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-
mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u
kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki
występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3).
Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest
większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli
ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
Czynnik ryzyka Uwagi
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
Palenie Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli
zamierzają stosować złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które
nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby
stosowały inną metodę antykoncepcji.
Nadciśnienie tętnicze
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują
również inne czynniki ryzyka.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia)
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego
środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać
skierowana na konsultację u specjalisty.
Migrena Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia
migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać
wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może
być powodem do natychmiastowego przerwania
stosowania.
Inne schorzenia związane ze zdarzeniami
niepożądanymi w obrębie naczyń
Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe
serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz
toczeń rumieniowaty układowy.
12
Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:
- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;
- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;
- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;
- nagłe trudności z widzeniem w jednym lub obydwu oczach;
- nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;
- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.
Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang.transient
ischaemic attack, TIA).
Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:
- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu
lub poniżej mostka;
- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;
- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;
- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;
- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
• W razie podejrzenia lub potwierdzonych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenne skutki leczenia przeciwzakrzepowego
(pochodne kumaryny), należy rozpocząć stosowanie innej, skutecznej metody antykoncepcji.
2. Nowotwory
• Badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV). Wciąż istnieją jednak niejasności na temat tego, w jakim stopniu na
wyniki tych badań wpływają czynniki współistniejące (np. różnice w liczbie partnerów seksualnych lub
stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji). Brak jest danych epidemiologicznych na temat ryzyka
raka szyjki macicy u kobiet stosujących Adaring (patrz punkt „Badanie lekarskie i (lub) konsultacja”).
• Z metaanalizy 54 badań epidemiologicznych wynika, że u kobiet stosujących złożoną doustną
antykoncepcję hormonalną istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) raka piersi.
Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w czasie 10 lat po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji. Ponieważ
u kobiet poniżej 40 roku życia rak piersi występuje rzadko, zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u
kobiet obecnie lub w przeszłości stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną jest
stosunkowo niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem raka piersi. Przypadki raka piersi rozpoznane
u kobiet, które kiedykolwiek stosowały antykoncepcję hormonalną, są na ogół mniej zaawansowane
klinicznie niż przypadki rozpoznane u kobiet nigdy nie stosujących antykoncepcji. Obserwowane
zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet
stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną, działaniem biologicznym tej metody
13
antykoncepcji lub obu tych czynników łącznie.
• W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną
występowały łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach
nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Z tego względu u kobiet
stosujących Adaring, u których występuje ostry ból brzucha, powiększenie wątroby lub objawy
krwotoku wewnętrznego, należy w rozpoznaniu różnicowym wziąć pod uwagę możliwość nowotworu
wątroby.
3. Inne zaburzenia
• U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, stosujących
antykoncepcję hormonalną, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.
• Mimo, że u wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną odnotowano nieznaczny wzrost
ciśnienia tętniczego, istotny wzrost ciśnienia jest rzadki. Dokładnie nie ustalono związku między
stosowaniem antykoncepcji hormonalnej, a nadciśnieniem tętniczym. Jednak w razie utrzymywania się
istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring wskazane jest wstrzymanie jego stosowania i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Jeśli lekarz
uzna to za stosowne, po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego za pomocą leków można
powrócić do stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Istnieją doniesienia o wystąpieniu lub zaostrzeniu następujących zaburzeń zarówno w okresie
ciąży jak i podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, jakkolwiek brak jest jednoznacznych
dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka i (lub) świąd
związane z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-
mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu spowodowana otosklerozą;.
• Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku
naczynioruchowego.
•
• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą stwarzać konieczność odstawienia
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały w okresie
ciąży lub poprzedniego stosowania hormonów płciowych, narzuca potrzebę zaprzestania stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Mimo, że estrogeny i progestageny mogą powodować oporność tkanek obwodowych na insulinę i
wpływać na tolerancję glukozy, nie ma danych przemawiających za koniecznością zmiany schematu
leczenia u kobiet chorych na cukrzycę, stosujących antykoncepcję hormonalną. Kobiety chorujące na
cukrzycę, stosujące Adaring, powinny jednak pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza w
czasie pierwszych kilku miesięcy stosowania.
• Istnieją doniesienia na temat występowania nowych przypadków lub zaostrzenia przebiegu
choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u pacjentek przyjmujących
hormonalne środki antykoncepcyjne, ale dowody na związek z ich stosowaniem nie są jednoznaczne.
• Niekiedy występuje ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których występowała w okresie ciąży. Pacjentki
14
ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub
promieniowania ultrafioletowego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring.
• Trudności z założeniem systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub tendencja do jego
wypadania mogą występować w przypadku następujących chorób: wypadanie szyjki macicy,
przepuklina pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy, ciężkie lub nawykowe zaparcia.
W bardzo rzadkich przypadkach donoszono, że Adaring został nieumyślnie założony w cewce moczowej
i możliwie finalnie w pęcherzu moczowym. Dlatego też, w przypadku występowania objawów zapalenia
pęcherza w diagnostyce różnicowej należy rozważyć niewłaściwe położenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring.
• W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może niekiedy
występować zapalenie pochwy. Nie wykazano, aby leczenie zapalenia pochwy zmniejszało skuteczność
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub, aby stosowanie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring wpływało na proces leczenia zapalenia pochwy (patrz punkt 4.5).
• Bardzo rzadko donoszono o przylgnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego do pochwy,
wymagającym usunięcia przez lekarza. W niektórych przypadkach, kiedy tkanka obrosła system
terapeutyczny dopochwowy, jego usunięcie wymagało przecięcia systemu terapeutycznego
dopochwowego bez konieczności nacinania tkanki wyścielającej pochwę.
Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym
czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju
lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z
lekarzem.
WYMAGANE BADANIA LEKARSKIE
Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring
należy zebrać kompletny wywiad lekarki (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w
ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc
pod uwagę przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Ważne jest zwrócenie
uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.
Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w
niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i
dostosowane do każdej pacjentki.
Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem
wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
ZMNIEJSZONA SKUTECZNOŚĆ
Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może być zmniejszona w wypadku
nieprzestrzegania zaleceń (punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania leków zmniejszających stężenie
7
dopochwowy.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ang. venous thromboembolism, VTE) lub ryzyko jej
wystąpienia
o Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami
leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich
(ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC)
(w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.
o Rozległy zabieg chirurgiczny wiążący się z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4).
o Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników
ryzyka (patrz punkt 4.4).
• Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ang. arterial thromboembolism, ATE) lub ryzyko ich
wystąpienia
o Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy
prodromalne (np. dławica piersiowa).
o Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w
wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack,TIA).
o Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń
zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
(przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).
o Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.
o Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu
czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka,
takich jak:
• cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
• ciężkie nadciśnienie tętnicze
• ciężka dyslipoproteinemia.
• Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.
• Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie
powrócą do normy.
• Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych).
• Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od
hormonów płciowych.
• Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.
• Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w
punkcie 6.1.
Stosowanie produktu leczniczego Adaring jest przeciwwskazane z produktami leczniczymi
zawierającymi ombitaswir z perytaprewirem i rytonawir i dazabuwirem, z produktami leczniczymi
zawierającymi glekaprewir z pibrentaswirem oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem (patrz
punkt 4.5).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
OSTRZEŻENIA
Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką
zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
8
W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub
czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy
konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
1. Zaburzenia układu krążenia
Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)
• Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy
terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat
lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-
zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy
Adaring może się wiązać nawet z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu
produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej powinna
zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym
dopochwowym Adaring, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją
pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej
4 tygodnie lub więcej.
• U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo- zatorowa.
Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u
danej pacjentki (patrz poniżej).
• Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet1, w okresie roku rozwinie
się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol w porównaniu do złożonych hormonalnych środków
antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane w zakresie od braku
wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90). Przekłada się to na 6 do
12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących
system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel + etynyloestradiol.
• W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających
na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie
poporodowym.
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.
Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w
okresie roku
1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące
około 2,3 do 3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w
porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.
9
• U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano
przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, lub
w żyłach i tętnicach siatkówki.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka,
szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki
występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz
punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie
ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna,
nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Czynnik ryzyka Uwagi
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują
również inne czynniki ryzyka.
Długotrwałe unieruchomienie, rozległy
zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg
operacyjny w obrębie kończyn dolnych
lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny
lub poważny uraz
W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie
stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na
co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu
przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do
sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę
antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w
ciążę.
Liczba przypadków żylnej
choroby zakrzepowo-
zatorowej
Pacjentki niestosujące złożonych
hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (2 przypadki)
Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
zawierające lewonorgestrel zawierające etonogestrel
(5-7 przypadków) (6-12 przypadków)
10
Czynnik ryzyka Uwagi
Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w
tym podróż samolotem >4 godzin może
również stanowić czynnik ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej,
szczególnie u kobiet ze
współistniejącymi innymi czynnikami
ryzyka.
Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring nie przerwano odpowiednio wcześnie.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
żylnych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia).
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego
hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta
powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Inne schorzenia związane z żylną
chorobą zakrzepowo-zatorową
Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół
hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby
jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
• Nie ma jednomyślności, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył
powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz
w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Ciąża i laktacja” patrz punkt 4.6).
Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:
- obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;
- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;
- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.
Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:
- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;
- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;
- ostry ból w klatce piersiowej;
- ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być
niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu
oddechowego).
Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie
11
przebarwienie kończyn.
Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia,
które mogą przekształcić się w utratę wzroku. W niektórych przypadkach utrata wzroku może nastąpić
niemal natychmiast.
Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków
antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału
mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu
niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.
Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-
mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u
kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki
występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3).
Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest
większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli
ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
Czynnik ryzyka Uwagi
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
Palenie Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli
zamierzają stosować złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które
nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby
stosowały inną metodę antykoncepcji.
Nadciśnienie tętnicze
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują
również inne czynniki ryzyka.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia)
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego
środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać
skierowana na konsultację u specjalisty.
Migrena Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia
migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać
wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może
być powodem do natychmiastowego przerwania
stosowania.
Inne schorzenia związane ze zdarzeniami
niepożądanymi w obrębie naczyń
Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe
serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz
toczeń rumieniowaty układowy.
12
Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:
- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;
- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;
- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;
- nagłe trudności z widzeniem w jednym lub obydwu oczach;
- nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;
- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.
Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang.transient
ischaemic attack, TIA).
Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:
- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu
lub poniżej mostka;
- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;
- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;
- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;
- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
• W razie podejrzenia lub potwierdzonych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenne skutki leczenia przeciwzakrzepowego
(pochodne kumaryny), należy rozpocząć stosowanie innej, skutecznej metody antykoncepcji.
2. Nowotwory
• Badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV). Wciąż istnieją jednak niejasności na temat tego, w jakim stopniu na
wyniki tych badań wpływają czynniki współistniejące (np. różnice w liczbie partnerów seksualnych lub
stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji). Brak jest danych epidemiologicznych na temat ryzyka
raka szyjki macicy u kobiet stosujących Adaring (patrz punkt „Badanie lekarskie i (lub) konsultacja”).
• Z metaanalizy 54 badań epidemiologicznych wynika, że u kobiet stosujących złożoną doustną
antykoncepcję hormonalną istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) raka piersi.
Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w czasie 10 lat po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji. Ponieważ
u kobiet poniżej 40 roku życia rak piersi występuje rzadko, zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u
kobiet obecnie lub w przeszłości stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną jest
stosunkowo niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem raka piersi. Przypadki raka piersi rozpoznane
u kobiet, które kiedykolwiek stosowały antykoncepcję hormonalną, są na ogół mniej zaawansowane
klinicznie niż przypadki rozpoznane u kobiet nigdy nie stosujących antykoncepcji. Obserwowane
zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet
stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną, działaniem biologicznym tej metody
13
antykoncepcji lub obu tych czynników łącznie.
• W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną
występowały łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach
nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Z tego względu u kobiet
stosujących Adaring, u których występuje ostry ból brzucha, powiększenie wątroby lub objawy
krwotoku wewnętrznego, należy w rozpoznaniu różnicowym wziąć pod uwagę możliwość nowotworu
wątroby.
3. Inne zaburzenia
• U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, stosujących
antykoncepcję hormonalną, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.
• Mimo, że u wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną odnotowano nieznaczny wzrost
ciśnienia tętniczego, istotny wzrost ciśnienia jest rzadki. Dokładnie nie ustalono związku między
stosowaniem antykoncepcji hormonalnej, a nadciśnieniem tętniczym. Jednak w razie utrzymywania się
istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring wskazane jest wstrzymanie jego stosowania i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Jeśli lekarz
uzna to za stosowne, po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego za pomocą leków można
powrócić do stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Istnieją doniesienia o wystąpieniu lub zaostrzeniu następujących zaburzeń zarówno w okresie
ciąży jak i podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, jakkolwiek brak jest jednoznacznych
dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka i (lub) świąd
związane z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-
mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu spowodowana otosklerozą;.
• Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku
naczynioruchowego.
•
• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą stwarzać konieczność odstawienia
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały w okresie
ciąży lub poprzedniego stosowania hormonów płciowych, narzuca potrzebę zaprzestania stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Mimo, że estrogeny i progestageny mogą powodować oporność tkanek obwodowych na insulinę i
wpływać na tolerancję glukozy, nie ma danych przemawiających za koniecznością zmiany schematu
leczenia u kobiet chorych na cukrzycę, stosujących antykoncepcję hormonalną. Kobiety chorujące na
cukrzycę, stosujące Adaring, powinny jednak pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza w
czasie pierwszych kilku miesięcy stosowania.
• Istnieją doniesienia na temat występowania nowych przypadków lub zaostrzenia przebiegu
choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u pacjentek przyjmujących
hormonalne środki antykoncepcyjne, ale dowody na związek z ich stosowaniem nie są jednoznaczne.
• Niekiedy występuje ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których występowała w okresie ciąży. Pacjentki
14
ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub
promieniowania ultrafioletowego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring.
• Trudności z założeniem systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub tendencja do jego
wypadania mogą występować w przypadku następujących chorób: wypadanie szyjki macicy,
przepuklina pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy, ciężkie lub nawykowe zaparcia.
W bardzo rzadkich przypadkach donoszono, że Adaring został nieumyślnie założony w cewce moczowej
i możliwie finalnie w pęcherzu moczowym. Dlatego też, w przypadku występowania objawów zapalenia
pęcherza w diagnostyce różnicowej należy rozważyć niewłaściwe położenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring.
• W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może niekiedy
występować zapalenie pochwy. Nie wykazano, aby leczenie zapalenia pochwy zmniejszało skuteczność
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub, aby stosowanie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring wpływało na proces leczenia zapalenia pochwy (patrz punkt 4.5).
• Bardzo rzadko donoszono o przylgnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego do pochwy,
wymagającym usunięcia przez lekarza. W niektórych przypadkach, kiedy tkanka obrosła system
terapeutyczny dopochwowy, jego usunięcie wymagało przecięcia systemu terapeutycznego
dopochwowego bez konieczności nacinania tkanki wyścielającej pochwę.
Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym
czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju
lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z
lekarzem.
WYMAGANE BADANIA LEKARSKIE
Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring
należy zebrać kompletny wywiad lekarki (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w
ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc
pod uwagę przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Ważne jest zwrócenie
uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.
Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w
niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i
dostosowane do każdej pacjentki.
Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem
wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
ZMNIEJSZONA SKUTECZNOŚĆ
Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może być zmniejszona w wypadku
nieprzestrzegania zaleceń (punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania leków zmniejszających stężenie
15
etynyloestradiolu i (lub) etonogestrelu w osoczu (punkt 4.5).
ZMNIEJSZONA KONTROLA CYKLU
W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring mogą występować nieregularne
krwawienia (plamienia i krwawienia śródcyklicznego). Jeśli nieregularne krwawienia są zjawiskiem
nowym, a dotychczas w czasie poprawnego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring cykle były regularne, należy rozważyć przyczyny pozahormonalne, wdrażając odpowiednie
metody diagnostyczne dla wykluczenia choroby nowotworowej lub ciąży. Do metod tych może się
zaliczać zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy.
U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w czasie przerwy w stosowaniu
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. Jeśli Adaring był stosowany zgodnie z zaleceniami
opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe. Jeśli jednak Adaring nie był
stosowany zgodnie z zaleceniami i nie wystąpiło spodziewane krwawienie z odstawienia lub jeśli
spodziewane krwawienie nie wystąpiło dwukrotnie, przed kontynuowaniem stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.
EKSPOZYCJA PARTNERA NA ETYNYLOESTRADIOL I ETONOGESTREL
Wielkość ekspozycji na etynyloestradiol i etonogestrel w czasie stosunku w wyniku wchłaniania
powierzchnią penisa i jej potencjalne znaczenie farmakologiczne dla partnera nie zostały określone.
USZKODZENIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO ADARING
Rzadko donoszono o uszkodzeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czasie
stosowania (patrz punkt 4.5). W związku z uszkodzeniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zgłaszano uszkodzenia ściany pochwy. Pacjentka powinna w takim przypadku usunąć uszkodzony
system terapeutyczny dopochwowy i jak najszybciej założyć nowy, dodatkowo przez następnych 7 dni
stosując mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa dla mężczyzn. Należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży, a pacjentka powinna się skontaktować z lekarzem.
SAMOISTNE WYPADNIĘCIE
Istnieją doniesienia o samoistnym wypadnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, na
przykład z powodu niewłaściwego jego założenia, w czasie usuwania tamponu, podczas stosunku lub w
przypadku ciężkiego i nawykowego zaparcia. Wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring niezauważone przez dłuższy czas może spowodować brak skuteczności antykoncepcyjnej i (lub)
wystąpienie krwawienia śródcyklicznego. Z tych względów, aby zapewnić skuteczność antykoncepcyjną
należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku).
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna umyć system terapeutyczny dopochwowy w zimnej
lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej założyć go ponownie, nie później niż w ciągu3 godzin
od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny, skuteczność antykoncepcyjna mogła się zmniejszyć. W tym przypadku należy postępować
zgodnie z instrukcją zawartą w punkcie 4.2 „Postępowanie w razie wypadnięcia Adaring”.
16
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
INTERAKCJE Z INNYMI PRODUKTAMI LECZNICZYMI
Uwaga: W celu określenia potencjalnych interakcji, należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi
jednocześnie stosowanych produktów leczniczych.
Wpływ innych produktów leczniczych na system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, co może skutkować zwiększeniem klirensu hormonów płciowych i może
prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcykliczne i (lub) zmniejszenia skuteczności
antykoncepcyjnej.
Postępowanie
Indukcja enzymów może być widoczna już po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów
jest na ogół widoczna w ciągu kilku tygodni. Po przerwaniu leczenia, indukcja enzymów może
utrzymywać się przez około 4 tygodnie.
Krótkotrwałe leczenie
Kobiety podczas leczenia produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi indukującymi enzymy, w
trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinny czasowo stosować
mechaniczne metody antykoncepcji lub jeszcze jedną metodę antykoncepcji. Uwaga: systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring nie należy stosować z diafragmą, kapturkiem naszyjkowym
lub prezerwatywą dla kobiet. Antykoncepcja mechaniczna musi być stosowana przez cały okres
jednoczesnego przyjmowania produktów leczniczych indukujących enzymy i przez 28 dni po ich
odstawieniu. Jeśli jednocześnie stosowane leki indukujące enzymy przyjmowane są przez okres dłuższy
niż 3 tygodnie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, następny system terapeutyczny
dopochwowy należy założyć natychmiast, bez przerwy w jego stosowaniu.
Długotrwałe leczenie
Kobietom długotrwale leczonym produktami leczniczymi indukującymi enzymy wątrobowe zaleca się
stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji.
W literaturze opisano następujące interakcje.
Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, zwłaszcza enzymy cytochromu P450 (CYP), co może prowadzić do zwiększenia
klirensu, powodującego zmniejszenie stężenia hormonów płciowych w osoczu i zmniejszenia
skuteczności złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Do tych produktów należy fenytoina, fenobarbital, prymidon, bosentan,
karbamazepina, ryfampicyna, a prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat,
gryzeofulwina, niektóre inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej
transkryptazy (np. efawirenz) oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum
perforatum).
Substancje wywierające różny wpływ na klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Jednoczesne podawanie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi wielu połączeń inhibitorów
9
• U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano
przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, lub
w żyłach i tętnicach siatkówki.
Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka,
szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki
występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz
punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie
ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite
ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna,
nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Czynnik ryzyka Uwagi
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują
również inne czynniki ryzyka.
Długotrwałe unieruchomienie, rozległy
zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg
operacyjny w obrębie kończyn dolnych
lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny
lub poważny uraz
W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie
stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na
co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu
przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do
sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę
antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w
ciążę.
Liczba przypadków żylnej
choroby zakrzepowo-
zatorowej
Pacjentki niestosujące złożonych
hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (2 przypadki)
Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne
zawierające lewonorgestrel zawierające etonogestrel
(5-7 przypadków) (6-12 przypadków)
10
Czynnik ryzyka Uwagi
Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w
tym podróż samolotem >4 godzin może
również stanowić czynnik ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej,
szczególnie u kobiet ze
współistniejącymi innymi czynnikami
ryzyka.
Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli
stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring nie przerwano odpowiednio wcześnie.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
żylnych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia).
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego
hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta
powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Inne schorzenia związane z żylną
chorobą zakrzepowo-zatorową
Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół
hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby
jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
• Nie ma jednomyślności, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył
powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz
w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Ciąża i laktacja” patrz punkt 4.6).
Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:
- obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;
- ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;
- zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.
Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:
- nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;
- nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;
- ostry ból w klatce piersiowej;
- ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być
niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu
oddechowego).
Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie
11
przebarwienie kończyn.
Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia,
które mogą przekształcić się w utratę wzroku. W niektórych przypadkach utrata wzroku może nastąpić
niemal natychmiast.
Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków
antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału
mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu
niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.
Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-
mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u
kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki
występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3).
Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest
większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli
ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
Czynnik ryzyka Uwagi
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
Palenie Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli
zamierzają stosować złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które
nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby
stosowały inną metodę antykoncepcji.
Nadciśnienie tętnicze
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują
również inne czynniki ryzyka.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia)
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego
środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać
skierowana na konsultację u specjalisty.
Migrena Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia
migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać
wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może
być powodem do natychmiastowego przerwania
stosowania.
Inne schorzenia związane ze zdarzeniami
niepożądanymi w obrębie naczyń
Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe
serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz
toczeń rumieniowaty układowy.
12
Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:
- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;
- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;
- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;
- nagłe trudności z widzeniem w jednym lub obydwu oczach;
- nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;
- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.
Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang.transient
ischaemic attack, TIA).
Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:
- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu
lub poniżej mostka;
- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;
- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;
- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;
- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
• W razie podejrzenia lub potwierdzonych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenne skutki leczenia przeciwzakrzepowego
(pochodne kumaryny), należy rozpocząć stosowanie innej, skutecznej metody antykoncepcji.
2. Nowotwory
• Badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV). Wciąż istnieją jednak niejasności na temat tego, w jakim stopniu na
wyniki tych badań wpływają czynniki współistniejące (np. różnice w liczbie partnerów seksualnych lub
stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji). Brak jest danych epidemiologicznych na temat ryzyka
raka szyjki macicy u kobiet stosujących Adaring (patrz punkt „Badanie lekarskie i (lub) konsultacja”).
• Z metaanalizy 54 badań epidemiologicznych wynika, że u kobiet stosujących złożoną doustną
antykoncepcję hormonalną istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) raka piersi.
Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w czasie 10 lat po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji. Ponieważ
u kobiet poniżej 40 roku życia rak piersi występuje rzadko, zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u
kobiet obecnie lub w przeszłości stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną jest
stosunkowo niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem raka piersi. Przypadki raka piersi rozpoznane
u kobiet, które kiedykolwiek stosowały antykoncepcję hormonalną, są na ogół mniej zaawansowane
klinicznie niż przypadki rozpoznane u kobiet nigdy nie stosujących antykoncepcji. Obserwowane
zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet
stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną, działaniem biologicznym tej metody
13
antykoncepcji lub obu tych czynników łącznie.
• W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną
występowały łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach
nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Z tego względu u kobiet
stosujących Adaring, u których występuje ostry ból brzucha, powiększenie wątroby lub objawy
krwotoku wewnętrznego, należy w rozpoznaniu różnicowym wziąć pod uwagę możliwość nowotworu
wątroby.
3. Inne zaburzenia
• U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, stosujących
antykoncepcję hormonalną, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.
• Mimo, że u wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną odnotowano nieznaczny wzrost
ciśnienia tętniczego, istotny wzrost ciśnienia jest rzadki. Dokładnie nie ustalono związku między
stosowaniem antykoncepcji hormonalnej, a nadciśnieniem tętniczym. Jednak w razie utrzymywania się
istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring wskazane jest wstrzymanie jego stosowania i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Jeśli lekarz
uzna to za stosowne, po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego za pomocą leków można
powrócić do stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Istnieją doniesienia o wystąpieniu lub zaostrzeniu następujących zaburzeń zarówno w okresie
ciąży jak i podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, jakkolwiek brak jest jednoznacznych
dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka i (lub) świąd
związane z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-
mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu spowodowana otosklerozą;.
• Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku
naczynioruchowego.
•
• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą stwarzać konieczność odstawienia
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały w okresie
ciąży lub poprzedniego stosowania hormonów płciowych, narzuca potrzebę zaprzestania stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Mimo, że estrogeny i progestageny mogą powodować oporność tkanek obwodowych na insulinę i
wpływać na tolerancję glukozy, nie ma danych przemawiających za koniecznością zmiany schematu
leczenia u kobiet chorych na cukrzycę, stosujących antykoncepcję hormonalną. Kobiety chorujące na
cukrzycę, stosujące Adaring, powinny jednak pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza w
czasie pierwszych kilku miesięcy stosowania.
• Istnieją doniesienia na temat występowania nowych przypadków lub zaostrzenia przebiegu
choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u pacjentek przyjmujących
hormonalne środki antykoncepcyjne, ale dowody na związek z ich stosowaniem nie są jednoznaczne.
• Niekiedy występuje ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których występowała w okresie ciąży. Pacjentki
14
ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub
promieniowania ultrafioletowego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring.
• Trudności z założeniem systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub tendencja do jego
wypadania mogą występować w przypadku następujących chorób: wypadanie szyjki macicy,
przepuklina pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy, ciężkie lub nawykowe zaparcia.
W bardzo rzadkich przypadkach donoszono, że Adaring został nieumyślnie założony w cewce moczowej
i możliwie finalnie w pęcherzu moczowym. Dlatego też, w przypadku występowania objawów zapalenia
pęcherza w diagnostyce różnicowej należy rozważyć niewłaściwe położenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring.
• W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może niekiedy
występować zapalenie pochwy. Nie wykazano, aby leczenie zapalenia pochwy zmniejszało skuteczność
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub, aby stosowanie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring wpływało na proces leczenia zapalenia pochwy (patrz punkt 4.5).
• Bardzo rzadko donoszono o przylgnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego do pochwy,
wymagającym usunięcia przez lekarza. W niektórych przypadkach, kiedy tkanka obrosła system
terapeutyczny dopochwowy, jego usunięcie wymagało przecięcia systemu terapeutycznego
dopochwowego bez konieczności nacinania tkanki wyścielającej pochwę.
Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym
czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju
lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z
lekarzem.
WYMAGANE BADANIA LEKARSKIE
Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring
należy zebrać kompletny wywiad lekarki (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w
ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc
pod uwagę przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Ważne jest zwrócenie
uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.
Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w
niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i
dostosowane do każdej pacjentki.
Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem
wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
ZMNIEJSZONA SKUTECZNOŚĆ
Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może być zmniejszona w wypadku
nieprzestrzegania zaleceń (punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania leków zmniejszających stężenie
15
etynyloestradiolu i (lub) etonogestrelu w osoczu (punkt 4.5).
ZMNIEJSZONA KONTROLA CYKLU
W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring mogą występować nieregularne
krwawienia (plamienia i krwawienia śródcyklicznego). Jeśli nieregularne krwawienia są zjawiskiem
nowym, a dotychczas w czasie poprawnego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring cykle były regularne, należy rozważyć przyczyny pozahormonalne, wdrażając odpowiednie
metody diagnostyczne dla wykluczenia choroby nowotworowej lub ciąży. Do metod tych może się
zaliczać zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy.
U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w czasie przerwy w stosowaniu
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. Jeśli Adaring był stosowany zgodnie z zaleceniami
opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe. Jeśli jednak Adaring nie był
stosowany zgodnie z zaleceniami i nie wystąpiło spodziewane krwawienie z odstawienia lub jeśli
spodziewane krwawienie nie wystąpiło dwukrotnie, przed kontynuowaniem stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.
EKSPOZYCJA PARTNERA NA ETYNYLOESTRADIOL I ETONOGESTREL
Wielkość ekspozycji na etynyloestradiol i etonogestrel w czasie stosunku w wyniku wchłaniania
powierzchnią penisa i jej potencjalne znaczenie farmakologiczne dla partnera nie zostały określone.
USZKODZENIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO ADARING
Rzadko donoszono o uszkodzeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czasie
stosowania (patrz punkt 4.5). W związku z uszkodzeniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zgłaszano uszkodzenia ściany pochwy. Pacjentka powinna w takim przypadku usunąć uszkodzony
system terapeutyczny dopochwowy i jak najszybciej założyć nowy, dodatkowo przez następnych 7 dni
stosując mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa dla mężczyzn. Należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży, a pacjentka powinna się skontaktować z lekarzem.
SAMOISTNE WYPADNIĘCIE
Istnieją doniesienia o samoistnym wypadnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, na
przykład z powodu niewłaściwego jego założenia, w czasie usuwania tamponu, podczas stosunku lub w
przypadku ciężkiego i nawykowego zaparcia. Wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring niezauważone przez dłuższy czas może spowodować brak skuteczności antykoncepcyjnej i (lub)
wystąpienie krwawienia śródcyklicznego. Z tych względów, aby zapewnić skuteczność antykoncepcyjną
należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku).
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna umyć system terapeutyczny dopochwowy w zimnej
lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej założyć go ponownie, nie później niż w ciągu3 godzin
od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny, skuteczność antykoncepcyjna mogła się zmniejszyć. W tym przypadku należy postępować
zgodnie z instrukcją zawartą w punkcie 4.2 „Postępowanie w razie wypadnięcia Adaring”.
16
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
INTERAKCJE Z INNYMI PRODUKTAMI LECZNICZYMI
Uwaga: W celu określenia potencjalnych interakcji, należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi
jednocześnie stosowanych produktów leczniczych.
Wpływ innych produktów leczniczych na system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, co może skutkować zwiększeniem klirensu hormonów płciowych i może
prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcykliczne i (lub) zmniejszenia skuteczności
antykoncepcyjnej.
Postępowanie
Indukcja enzymów może być widoczna już po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów
jest na ogół widoczna w ciągu kilku tygodni. Po przerwaniu leczenia, indukcja enzymów może
utrzymywać się przez około 4 tygodnie.
Krótkotrwałe leczenie
Kobiety podczas leczenia produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi indukującymi enzymy, w
trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinny czasowo stosować
mechaniczne metody antykoncepcji lub jeszcze jedną metodę antykoncepcji. Uwaga: systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring nie należy stosować z diafragmą, kapturkiem naszyjkowym
lub prezerwatywą dla kobiet. Antykoncepcja mechaniczna musi być stosowana przez cały okres
jednoczesnego przyjmowania produktów leczniczych indukujących enzymy i przez 28 dni po ich
odstawieniu. Jeśli jednocześnie stosowane leki indukujące enzymy przyjmowane są przez okres dłuższy
niż 3 tygodnie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, następny system terapeutyczny
dopochwowy należy założyć natychmiast, bez przerwy w jego stosowaniu.
Długotrwałe leczenie
Kobietom długotrwale leczonym produktami leczniczymi indukującymi enzymy wątrobowe zaleca się
stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji.
W literaturze opisano następujące interakcje.
Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, zwłaszcza enzymy cytochromu P450 (CYP), co może prowadzić do zwiększenia
klirensu, powodującego zmniejszenie stężenia hormonów płciowych w osoczu i zmniejszenia
skuteczności złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Do tych produktów należy fenytoina, fenobarbital, prymidon, bosentan,
karbamazepina, ryfampicyna, a prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat,
gryzeofulwina, niektóre inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej
transkryptazy (np. efawirenz) oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum
perforatum).
Substancje wywierające różny wpływ na klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Jednoczesne podawanie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi wielu połączeń inhibitorów
17
proteazy HIV (np. nelfinawir) i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (np.
newirapiny) i (lub) połączeń z produktami leczniczymi stosowanymi w wirusowym zapaleniu wątroby
typu C (HCV) (np. boceprewir, telaprewir), może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów, w
tym etonogestrelu, lub estrogenu w osoczu. W niektórych przypadkach wpływ netto tych zmian może
mieć znaczenie kliniczne.
Substancje zmniejszające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane. Jednoczesne
podawanie silnych (np. ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna) lub umiarkowanych (np. flukonazol,
diltiazem, erytromycyna) inhibitorów CYP3A4 może zwiększać stężenie estrogenu lub progestagenu, w
tym etonogestrelu.
Zgłaszano przypadku uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego podczas jednoczesnego
stosowania produktów dopochwowych, w tym przeciwgrzybiczych produktów leczniczych,
antybiotyków oraz środków nawilżających (patrz punkt 4.4 „Uszkodzenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring”)
Jak wynika z badań farmakokinetycznych, leki przeciwgrzybicze i środki plemnikobójcze stosowane
dopochwowo nie powinny wpływać na skuteczność antykoncepcyjną i bezpieczeństwo stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych leków, zwiększając stężenie w
osoczu i tkankach jednych leków (np. cyklosporyny), a zmniejszając innych (np. lamotryginy).
Interakcje farmakodynamiczne
Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu
C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz
dazabuwir z rybawiryna lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad
pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących
produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne produkty
antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentów leczonych glekaprewirem z pibrentaswirem lub
sofosbuwirem z welpataswirem i woksylaprewirem, obserwowano zwiększenie aktywności AlAT u
kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne (patrz punkt 4.3).
W związku z tym pacjentki stosujące system terapeutyczny
dopochwowy Adaring muszą stosować alternatywną metodę antykoncepcji (np. antykoncepcję
zawierającą wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem stosowania
powyższego schematu leczenia skojarzonego. Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring można ponownie rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu leczenia powyższym schematem
leczenia skojarzonego.
Dlatego kobiety stosujące produkt leczniczy Adaring muszą, przed rozpoczęciem leczenia za pomocą
tych połączeń przeciwwirusowych, zmienić metodę stosowanej antykoncepcji na alternatywną (np.
antykoncepcja zawierająca wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne). Ponowne stosowanie
produktu leczniczego Adaring można rozpocząć po dwóch tygodniach od zakończenia leczenia za
pomocą wcześniej opisanych połączeń przeciwwirusowych.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Stosowanie antykoncepcji hormonalnej może wpływać na wyniki niektórych badań diagnostycznych, w
tym parametrów biochemicznych czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek
nośnikowych w osoczu (np. globuliny wiążącej kortykosteroidy i globuliny wiążącej hormony płciowe),
poszczególnych frakcji lipidów i lipoprotein, parametrów metabolizmu węglowodanów, wskaźników
układu krzepnięcia i fibrynolizy. Mimo tych odchyleń poszczególne parametry na ogół pozostają w
18
granicach normy laboratoryjnej.
INTERAKCJE Z TAMPONAMI
Badania farmakokinetyczne wykazały, że stosowanie tamponów nie ma wpływu na wchłanianie
hormonów uwalnianych z systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. W rzadkich przypadkach
Adaring może wypaść w czasie usuwania tamponu (patrz punkt „Postępowanie w razie wypadnięcia
Adaring”).
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Adaring nie jest wskazany do stosowania w ciąży. Jeśli w czasie stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring pacjentka zajdzie w ciążę, powinna usunąć system terapeutyczny dopochwowy.
Rozległe badania epidemiologiczne nie wykazały ani zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci,
których matki przed zajściem w ciążę stosowały złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ani
działania teratogennego tych produktów stosowanych nieświadomie we wczesnej ciąży.
Badanie kliniczne prowadzone na małej grupie kobiet wykazało, że stężenie hormonów płciowych w
jamie macicy u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol jest zbliżone do stężenia obserwowanego u pacjentek stosujących złożone doustne
hormonalne środki antykoncepcyjne (patrz punkt 5.2). Jak dotąd nie ma danych na temat wyników
zakończenia ciąż u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol.
Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w
okresie poporodowym (patrz punkty 4.2 i 4.4).
Karmienie piersią
Stosowanie estrogenów może wpływać na karmienie piersią, zmniejszając ilość pokarmu i zmieniając jego
skład. Z tych względów Adaring nie jest zalecany do czasu całkowitego zaprzestania karmienia piersią.
Niewielka ilość hormonów płciowych i (lub) ich metabolitów może być wydzielana z mlekiem matki,
jednak nie ma dowodów na to, aby mogło to mieć niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka.
Płodność
System terapeutyczny dopochwowy Adaring jest wskazany do stosowania w celu zapobiegania ciąży.
Jeśli kobieta zechce zajść w ciążę i w związku z tym zaprzestać stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring, przed próbą zajścia w ciążę należy odczekać do wystąpienia naturalnego
krwawienia miesiączkowego, ponieważ pomoże to ustalić termin porodu.
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Na podstawie badań farmakodynamicznych stwierdzono, że Adaring nie ma wpływu lub wywieranie
istotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
4.8 Działania niepożądane
11
przebarwienie kończyn.
Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia,
które mogą przekształcić się w utratę wzroku. W niektórych przypadkach utrata wzroku może nastąpić
niemal natychmiast.
Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków
antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału
mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu
niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.
Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-
mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u
kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela).
Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki
występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3).
Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest
większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli
ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).
Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
Czynnik ryzyka Uwagi
Wiek Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
Palenie Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli
zamierzają stosować złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które
nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby
stosowały inną metodę antykoncepcji.
Nadciśnienie tętnicze
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI)
powyżej 30 kg/m2)
Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI.
Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują
również inne czynniki ryzyka.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców,
szczególnie w stosunkowo młodym
wieku, np. przed 50 rokiem życia)
Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed
podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego
środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać
skierowana na konsultację u specjalisty.
Migrena Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia
migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać
wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może
być powodem do natychmiastowego przerwania
stosowania.
Inne schorzenia związane ze zdarzeniami
niepożądanymi w obrębie naczyń
Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe
serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz
toczeń rumieniowaty układowy.
12
Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)
Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast
zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne.
Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:
- nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;
- nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;
- nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;
- nagłe trudności z widzeniem w jednym lub obydwu oczach;
- nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;
- utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.
Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang.transient
ischaemic attack, TIA).
Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:
- ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu
lub poniżej mostka;
- uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;
- uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;
- pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;
- skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;
- przyspieszone lub nieregularne bicie serca.
• W razie podejrzenia lub potwierdzonych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub
tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych
środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenne skutki leczenia przeciwzakrzepowego
(pochodne kumaryny), należy rozpocząć stosowanie innej, skutecznej metody antykoncepcji.
2. Nowotwory
• Badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych stanowi czynnik ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV). Wciąż istnieją jednak niejasności na temat tego, w jakim stopniu na
wyniki tych badań wpływają czynniki współistniejące (np. różnice w liczbie partnerów seksualnych lub
stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji). Brak jest danych epidemiologicznych na temat ryzyka
raka szyjki macicy u kobiet stosujących Adaring (patrz punkt „Badanie lekarskie i (lub) konsultacja”).
• Z metaanalizy 54 badań epidemiologicznych wynika, że u kobiet stosujących złożoną doustną
antykoncepcję hormonalną istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) raka piersi.
Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w czasie 10 lat po zaprzestaniu stosowania antykoncepcji. Ponieważ
u kobiet poniżej 40 roku życia rak piersi występuje rzadko, zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u
kobiet obecnie lub w przeszłości stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną jest
stosunkowo niewielka w porównaniu z ogólnym ryzykiem raka piersi. Przypadki raka piersi rozpoznane
u kobiet, które kiedykolwiek stosowały antykoncepcję hormonalną, są na ogół mniej zaawansowane
klinicznie niż przypadki rozpoznane u kobiet nigdy nie stosujących antykoncepcji. Obserwowane
zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet
stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną, działaniem biologicznym tej metody
13
antykoncepcji lub obu tych czynników łącznie.
• W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną
występowały łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach
nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Z tego względu u kobiet
stosujących Adaring, u których występuje ostry ból brzucha, powiększenie wątroby lub objawy
krwotoku wewnętrznego, należy w rozpoznaniu różnicowym wziąć pod uwagę możliwość nowotworu
wątroby.
3. Inne zaburzenia
• U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, stosujących
antykoncepcję hormonalną, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.
• Mimo, że u wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną odnotowano nieznaczny wzrost
ciśnienia tętniczego, istotny wzrost ciśnienia jest rzadki. Dokładnie nie ustalono związku między
stosowaniem antykoncepcji hormonalnej, a nadciśnieniem tętniczym. Jednak w razie utrzymywania się
istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring wskazane jest wstrzymanie jego stosowania i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Jeśli lekarz
uzna to za stosowne, po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego za pomocą leków można
powrócić do stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Istnieją doniesienia o wystąpieniu lub zaostrzeniu następujących zaburzeń zarówno w okresie
ciąży jak i podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, jakkolwiek brak jest jednoznacznych
dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka i (lub) świąd
związane z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-
mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu spowodowana otosklerozą;.
• Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku
naczynioruchowego.
•
• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą stwarzać konieczność odstawienia
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały w okresie
ciąży lub poprzedniego stosowania hormonów płciowych, narzuca potrzebę zaprzestania stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Mimo, że estrogeny i progestageny mogą powodować oporność tkanek obwodowych na insulinę i
wpływać na tolerancję glukozy, nie ma danych przemawiających za koniecznością zmiany schematu
leczenia u kobiet chorych na cukrzycę, stosujących antykoncepcję hormonalną. Kobiety chorujące na
cukrzycę, stosujące Adaring, powinny jednak pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza w
czasie pierwszych kilku miesięcy stosowania.
• Istnieją doniesienia na temat występowania nowych przypadków lub zaostrzenia przebiegu
choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u pacjentek przyjmujących
hormonalne środki antykoncepcyjne, ale dowody na związek z ich stosowaniem nie są jednoznaczne.
• Niekiedy występuje ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których występowała w okresie ciąży. Pacjentki
14
ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub
promieniowania ultrafioletowego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring.
• Trudności z założeniem systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub tendencja do jego
wypadania mogą występować w przypadku następujących chorób: wypadanie szyjki macicy,
przepuklina pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy, ciężkie lub nawykowe zaparcia.
W bardzo rzadkich przypadkach donoszono, że Adaring został nieumyślnie założony w cewce moczowej
i możliwie finalnie w pęcherzu moczowym. Dlatego też, w przypadku występowania objawów zapalenia
pęcherza w diagnostyce różnicowej należy rozważyć niewłaściwe położenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring.
• W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może niekiedy
występować zapalenie pochwy. Nie wykazano, aby leczenie zapalenia pochwy zmniejszało skuteczność
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub, aby stosowanie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring wpływało na proces leczenia zapalenia pochwy (patrz punkt 4.5).
• Bardzo rzadko donoszono o przylgnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego do pochwy,
wymagającym usunięcia przez lekarza. W niektórych przypadkach, kiedy tkanka obrosła system
terapeutyczny dopochwowy, jego usunięcie wymagało przecięcia systemu terapeutycznego
dopochwowego bez konieczności nacinania tkanki wyścielającej pochwę.
Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym
czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju
lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z
lekarzem.
WYMAGANE BADANIA LEKARSKIE
Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring
należy zebrać kompletny wywiad lekarki (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w
ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc
pod uwagę przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Ważne jest zwrócenie
uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.
Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w
niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i
dostosowane do każdej pacjentki.
Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem
wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
ZMNIEJSZONA SKUTECZNOŚĆ
Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może być zmniejszona w wypadku
nieprzestrzegania zaleceń (punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania leków zmniejszających stężenie
15
etynyloestradiolu i (lub) etonogestrelu w osoczu (punkt 4.5).
ZMNIEJSZONA KONTROLA CYKLU
W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring mogą występować nieregularne
krwawienia (plamienia i krwawienia śródcyklicznego). Jeśli nieregularne krwawienia są zjawiskiem
nowym, a dotychczas w czasie poprawnego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring cykle były regularne, należy rozważyć przyczyny pozahormonalne, wdrażając odpowiednie
metody diagnostyczne dla wykluczenia choroby nowotworowej lub ciąży. Do metod tych może się
zaliczać zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy.
U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w czasie przerwy w stosowaniu
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. Jeśli Adaring był stosowany zgodnie z zaleceniami
opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe. Jeśli jednak Adaring nie był
stosowany zgodnie z zaleceniami i nie wystąpiło spodziewane krwawienie z odstawienia lub jeśli
spodziewane krwawienie nie wystąpiło dwukrotnie, przed kontynuowaniem stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.
EKSPOZYCJA PARTNERA NA ETYNYLOESTRADIOL I ETONOGESTREL
Wielkość ekspozycji na etynyloestradiol i etonogestrel w czasie stosunku w wyniku wchłaniania
powierzchnią penisa i jej potencjalne znaczenie farmakologiczne dla partnera nie zostały określone.
USZKODZENIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO ADARING
Rzadko donoszono o uszkodzeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czasie
stosowania (patrz punkt 4.5). W związku z uszkodzeniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zgłaszano uszkodzenia ściany pochwy. Pacjentka powinna w takim przypadku usunąć uszkodzony
system terapeutyczny dopochwowy i jak najszybciej założyć nowy, dodatkowo przez następnych 7 dni
stosując mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa dla mężczyzn. Należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży, a pacjentka powinna się skontaktować z lekarzem.
SAMOISTNE WYPADNIĘCIE
Istnieją doniesienia o samoistnym wypadnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, na
przykład z powodu niewłaściwego jego założenia, w czasie usuwania tamponu, podczas stosunku lub w
przypadku ciężkiego i nawykowego zaparcia. Wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring niezauważone przez dłuższy czas może spowodować brak skuteczności antykoncepcyjnej i (lub)
wystąpienie krwawienia śródcyklicznego. Z tych względów, aby zapewnić skuteczność antykoncepcyjną
należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku).
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna umyć system terapeutyczny dopochwowy w zimnej
lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej założyć go ponownie, nie później niż w ciągu3 godzin
od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny, skuteczność antykoncepcyjna mogła się zmniejszyć. W tym przypadku należy postępować
zgodnie z instrukcją zawartą w punkcie 4.2 „Postępowanie w razie wypadnięcia Adaring”.
16
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
INTERAKCJE Z INNYMI PRODUKTAMI LECZNICZYMI
Uwaga: W celu określenia potencjalnych interakcji, należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi
jednocześnie stosowanych produktów leczniczych.
Wpływ innych produktów leczniczych na system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, co może skutkować zwiększeniem klirensu hormonów płciowych i może
prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcykliczne i (lub) zmniejszenia skuteczności
antykoncepcyjnej.
Postępowanie
Indukcja enzymów może być widoczna już po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów
jest na ogół widoczna w ciągu kilku tygodni. Po przerwaniu leczenia, indukcja enzymów może
utrzymywać się przez około 4 tygodnie.
Krótkotrwałe leczenie
Kobiety podczas leczenia produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi indukującymi enzymy, w
trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinny czasowo stosować
mechaniczne metody antykoncepcji lub jeszcze jedną metodę antykoncepcji. Uwaga: systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring nie należy stosować z diafragmą, kapturkiem naszyjkowym
lub prezerwatywą dla kobiet. Antykoncepcja mechaniczna musi być stosowana przez cały okres
jednoczesnego przyjmowania produktów leczniczych indukujących enzymy i przez 28 dni po ich
odstawieniu. Jeśli jednocześnie stosowane leki indukujące enzymy przyjmowane są przez okres dłuższy
niż 3 tygodnie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, następny system terapeutyczny
dopochwowy należy założyć natychmiast, bez przerwy w jego stosowaniu.
Długotrwałe leczenie
Kobietom długotrwale leczonym produktami leczniczymi indukującymi enzymy wątrobowe zaleca się
stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji.
W literaturze opisano następujące interakcje.
Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, zwłaszcza enzymy cytochromu P450 (CYP), co może prowadzić do zwiększenia
klirensu, powodującego zmniejszenie stężenia hormonów płciowych w osoczu i zmniejszenia
skuteczności złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Do tych produktów należy fenytoina, fenobarbital, prymidon, bosentan,
karbamazepina, ryfampicyna, a prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat,
gryzeofulwina, niektóre inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej
transkryptazy (np. efawirenz) oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum
perforatum).
Substancje wywierające różny wpływ na klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Jednoczesne podawanie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi wielu połączeń inhibitorów
17
proteazy HIV (np. nelfinawir) i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (np.
newirapiny) i (lub) połączeń z produktami leczniczymi stosowanymi w wirusowym zapaleniu wątroby
typu C (HCV) (np. boceprewir, telaprewir), może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów, w
tym etonogestrelu, lub estrogenu w osoczu. W niektórych przypadkach wpływ netto tych zmian może
mieć znaczenie kliniczne.
Substancje zmniejszające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane. Jednoczesne
podawanie silnych (np. ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna) lub umiarkowanych (np. flukonazol,
diltiazem, erytromycyna) inhibitorów CYP3A4 może zwiększać stężenie estrogenu lub progestagenu, w
tym etonogestrelu.
Zgłaszano przypadku uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego podczas jednoczesnego
stosowania produktów dopochwowych, w tym przeciwgrzybiczych produktów leczniczych,
antybiotyków oraz środków nawilżających (patrz punkt 4.4 „Uszkodzenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring”)
Jak wynika z badań farmakokinetycznych, leki przeciwgrzybicze i środki plemnikobójcze stosowane
dopochwowo nie powinny wpływać na skuteczność antykoncepcyjną i bezpieczeństwo stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych leków, zwiększając stężenie w
osoczu i tkankach jednych leków (np. cyklosporyny), a zmniejszając innych (np. lamotryginy).
Interakcje farmakodynamiczne
Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu
C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz
dazabuwir z rybawiryna lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad
pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących
produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne produkty
antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentów leczonych glekaprewirem z pibrentaswirem lub
sofosbuwirem z welpataswirem i woksylaprewirem, obserwowano zwiększenie aktywności AlAT u
kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne (patrz punkt 4.3).
W związku z tym pacjentki stosujące system terapeutyczny
dopochwowy Adaring muszą stosować alternatywną metodę antykoncepcji (np. antykoncepcję
zawierającą wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem stosowania
powyższego schematu leczenia skojarzonego. Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring można ponownie rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu leczenia powyższym schematem
leczenia skojarzonego.
Dlatego kobiety stosujące produkt leczniczy Adaring muszą, przed rozpoczęciem leczenia za pomocą
tych połączeń przeciwwirusowych, zmienić metodę stosowanej antykoncepcji na alternatywną (np.
antykoncepcja zawierająca wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne). Ponowne stosowanie
produktu leczniczego Adaring można rozpocząć po dwóch tygodniach od zakończenia leczenia za
pomocą wcześniej opisanych połączeń przeciwwirusowych.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Stosowanie antykoncepcji hormonalnej może wpływać na wyniki niektórych badań diagnostycznych, w
tym parametrów biochemicznych czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek
nośnikowych w osoczu (np. globuliny wiążącej kortykosteroidy i globuliny wiążącej hormony płciowe),
poszczególnych frakcji lipidów i lipoprotein, parametrów metabolizmu węglowodanów, wskaźników
układu krzepnięcia i fibrynolizy. Mimo tych odchyleń poszczególne parametry na ogół pozostają w
18
granicach normy laboratoryjnej.
INTERAKCJE Z TAMPONAMI
Badania farmakokinetyczne wykazały, że stosowanie tamponów nie ma wpływu na wchłanianie
hormonów uwalnianych z systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. W rzadkich przypadkach
Adaring może wypaść w czasie usuwania tamponu (patrz punkt „Postępowanie w razie wypadnięcia
Adaring”).
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Adaring nie jest wskazany do stosowania w ciąży. Jeśli w czasie stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring pacjentka zajdzie w ciążę, powinna usunąć system terapeutyczny dopochwowy.
Rozległe badania epidemiologiczne nie wykazały ani zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci,
których matki przed zajściem w ciążę stosowały złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ani
działania teratogennego tych produktów stosowanych nieświadomie we wczesnej ciąży.
Badanie kliniczne prowadzone na małej grupie kobiet wykazało, że stężenie hormonów płciowych w
jamie macicy u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol jest zbliżone do stężenia obserwowanego u pacjentek stosujących złożone doustne
hormonalne środki antykoncepcyjne (patrz punkt 5.2). Jak dotąd nie ma danych na temat wyników
zakończenia ciąż u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol.
Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w
okresie poporodowym (patrz punkty 4.2 i 4.4).
Karmienie piersią
Stosowanie estrogenów może wpływać na karmienie piersią, zmniejszając ilość pokarmu i zmieniając jego
skład. Z tych względów Adaring nie jest zalecany do czasu całkowitego zaprzestania karmienia piersią.
Niewielka ilość hormonów płciowych i (lub) ich metabolitów może być wydzielana z mlekiem matki,
jednak nie ma dowodów na to, aby mogło to mieć niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka.
Płodność
System terapeutyczny dopochwowy Adaring jest wskazany do stosowania w celu zapobiegania ciąży.
Jeśli kobieta zechce zajść w ciążę i w związku z tym zaprzestać stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring, przed próbą zajścia w ciążę należy odczekać do wystąpienia naturalnego
krwawienia miesiączkowego, ponieważ pomoże to ustalić termin porodu.
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Na podstawie badań farmakodynamicznych stwierdzono, że Adaring nie ma wpływu lub wywieranie
istotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
4.8 Działania niepożądane
19
Do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych z zastosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należał ból głowy oraz zakażenia pochwy i upławy,
zgłaszane przez 5-6% kobiet.
Opis wybranych działań niepożądanych
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne obserwowano zwiększone ryzyko
zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego
napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej. Zostały one szerzej omówione w
punkcie 4.4.
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zgłaszano również inne działania
niepożądane: zostały one szczegółowo omówione w punkcie 4.4.
W tabeli poniżej wymieniono działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych, badaniach
obserwacyjnych lub w okresie po wprowadzeniu do obrotu systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol. Do opisania poszczególnych działań niepożądanych użyto
najbardziej odpowiednich terminów według MedDRA.
Wszystkie działania niepożądane zostały wymienione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz
według częstości występowania: często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100),
rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie
dostępnych danych).
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
Zakażenia
i zarażenia
pasożytnicze
Zapalenie pochwy Zapalenie szyjki
macicy, zapalenie
pęcherza, zakażenia
dróg moczowych
Zaburzenia układu
immunologicznego
Reakcje
nadwrażliwości , w
tym obrzęk
naczynioruchowy i
reakcja
anafilaktyczna,
Nasilenie objawów
dziedzicznego i
nabytego obrzęku
naczynioruchowego
.
Zaburzenia
metabolizmu i
odżywiania
Zwiększenie apetytu
Zaburzenia
psychiczne
Depresja,
zmniejszenie popędu
płciowego
Zmieniony nastrój,
chwiejność nastroju,
nagłe zmiany nastroju
Zaburzenia układu
nerwowego
Bóle głowy, migrena Zawroty głowy,
niedoczulica
20
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
Zaburzenia oka Zaburzenia widzenia
Zaburzenia
naczyniowe
Uderzenia gorąca Żylna choroba
zakrzepowo-
zatorowa,
tętnicze
zaburzenia
zakrzepowo-
zatorowe
Zaburzenia żołądka
i jelit
Bóle brzucha,
nudności
Wzdęcia, biegunka,
wymioty, zaparcia
Zaburzenia skóry
i tkanki podskórnej
Trądzik Łysienie, egzema,
świąd, wysypka,
pokrzywka
Ostuda
Zaburzenia
mięśniowo-
szkieletowe i tkanki
łącznej
Ból pleców, skurcze
mięśni, bóle kończyn
Zaburzenia nerek i
dróg moczowych
Bolesne oddawanie
moczu, parcie na mocz,
częstomocz
Zaburzenia układu
rozrodczego i piersi
Tkliwość piersi,
świąd żeńskich
narządów płciowych,
bolesne
miesiączkowanie,
bóle w obrębie
miednicy, upławy
Brak miesiączki,
bolesność piersi,
powiększenie piersi,
guzek w piersi, polip
szyjki macicy,
krwawienie w trakcie
stosunku, dyspareunia,
Wywinięcie szyjki
macicy, dysplazja
włóknisto- torbielowata
piersi, krwotoczne
miesiączki, krwotok
maciczny, dyskomfort
w obrębie miednicy,
zespół napięcia
przedmiesiączkowego,
skurcz macicy, uczucie
palenia w pochwie,
nieprzyjemny zapach z
pochwy, ból w
pochwie, dyskomfort
sromu i pochwy,
suchość sromu i
pochwy
Mlekotok Zaburzenia prącia
Zaburzenia ogólne
i stany w miejscu
podania
Uczucie zmęczenia,
drażliwość, złe
samopoczucie, obrzęk,
Obrośnięcie
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
13
antykoncepcji lub obu tych czynników łącznie.
• W rzadkich przypadkach u kobiet stosujących złożoną doustną antykoncepcję hormonalną
występowały łagodne, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach
nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej. Z tego względu u kobiet
stosujących Adaring, u których występuje ostry ból brzucha, powiększenie wątroby lub objawy
krwotoku wewnętrznego, należy w rozpoznaniu różnicowym wziąć pod uwagę możliwość nowotworu
wątroby.
3. Inne zaburzenia
• U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, stosujących
antykoncepcję hormonalną, może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki.
• Mimo, że u wielu kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną odnotowano nieznaczny wzrost
ciśnienia tętniczego, istotny wzrost ciśnienia jest rzadki. Dokładnie nie ustalono związku między
stosowaniem antykoncepcji hormonalnej, a nadciśnieniem tętniczym. Jednak w razie utrzymywania się
istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring wskazane jest wstrzymanie jego stosowania i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Jeśli lekarz
uzna to za stosowne, po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego za pomocą leków można
powrócić do stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Istnieją doniesienia o wystąpieniu lub zaostrzeniu następujących zaburzeń zarówno w okresie
ciąży jak i podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, jakkolwiek brak jest jednoznacznych
dowodów potwierdzających ich związek ze stosowaniem antykoncepcji: żółtaczka i (lub) świąd
związane z cholestazą; kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczno-
mocznicowy; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciężarnych; utrata słuchu spowodowana otosklerozą;.
• Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku
naczynioruchowego.
•
• Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą stwarzać konieczność odstawienia
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby.
Nawrót żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu związanego z cholestazą, które występowały w okresie
ciąży lub poprzedniego stosowania hormonów płciowych, narzuca potrzebę zaprzestania stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
• Mimo, że estrogeny i progestageny mogą powodować oporność tkanek obwodowych na insulinę i
wpływać na tolerancję glukozy, nie ma danych przemawiających za koniecznością zmiany schematu
leczenia u kobiet chorych na cukrzycę, stosujących antykoncepcję hormonalną. Kobiety chorujące na
cukrzycę, stosujące Adaring, powinny jednak pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza w
czasie pierwszych kilku miesięcy stosowania.
• Istnieją doniesienia na temat występowania nowych przypadków lub zaostrzenia przebiegu
choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u pacjentek przyjmujących
hormonalne środki antykoncepcyjne, ale dowody na związek z ich stosowaniem nie są jednoznaczne.
• Niekiedy występuje ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których występowała w okresie ciąży. Pacjentki
14
ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać promieniowania słonecznego lub
promieniowania ultrafioletowego w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring.
• Trudności z założeniem systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub tendencja do jego
wypadania mogą występować w przypadku następujących chorób: wypadanie szyjki macicy,
przepuklina pęcherza moczowego i (lub) odbytnicy, ciężkie lub nawykowe zaparcia.
W bardzo rzadkich przypadkach donoszono, że Adaring został nieumyślnie założony w cewce moczowej
i możliwie finalnie w pęcherzu moczowym. Dlatego też, w przypadku występowania objawów zapalenia
pęcherza w diagnostyce różnicowej należy rozważyć niewłaściwe położenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring.
• W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może niekiedy
występować zapalenie pochwy. Nie wykazano, aby leczenie zapalenia pochwy zmniejszało skuteczność
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring lub, aby stosowanie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring wpływało na proces leczenia zapalenia pochwy (patrz punkt 4.5).
• Bardzo rzadko donoszono o przylgnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego do pochwy,
wymagającym usunięcia przez lekarza. W niektórych przypadkach, kiedy tkanka obrosła system
terapeutyczny dopochwowy, jego usunięcie wymagało przecięcia systemu terapeutycznego
dopochwowego bez konieczności nacinania tkanki wyścielającej pochwę.
Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym
czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju
lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z
lekarzem.
WYMAGANE BADANIA LEKARSKIE
Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring
należy zebrać kompletny wywiad lekarki (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w
ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc
pod uwagę przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Ważne jest zwrócenie
uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-
zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.
Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w
niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i
dostosowane do każdej pacjentki.
Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem
wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
ZMNIEJSZONA SKUTECZNOŚĆ
Skuteczność systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring może być zmniejszona w wypadku
nieprzestrzegania zaleceń (punkt 4.2) lub jednoczesnego stosowania leków zmniejszających stężenie
15
etynyloestradiolu i (lub) etonogestrelu w osoczu (punkt 4.5).
ZMNIEJSZONA KONTROLA CYKLU
W czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring mogą występować nieregularne
krwawienia (plamienia i krwawienia śródcyklicznego). Jeśli nieregularne krwawienia są zjawiskiem
nowym, a dotychczas w czasie poprawnego stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring cykle były regularne, należy rozważyć przyczyny pozahormonalne, wdrażając odpowiednie
metody diagnostyczne dla wykluczenia choroby nowotworowej lub ciąży. Do metod tych może się
zaliczać zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy.
U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w czasie przerwy w stosowaniu
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. Jeśli Adaring był stosowany zgodnie z zaleceniami
opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe. Jeśli jednak Adaring nie był
stosowany zgodnie z zaleceniami i nie wystąpiło spodziewane krwawienie z odstawienia lub jeśli
spodziewane krwawienie nie wystąpiło dwukrotnie, przed kontynuowaniem stosowania systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.
EKSPOZYCJA PARTNERA NA ETYNYLOESTRADIOL I ETONOGESTREL
Wielkość ekspozycji na etynyloestradiol i etonogestrel w czasie stosunku w wyniku wchłaniania
powierzchnią penisa i jej potencjalne znaczenie farmakologiczne dla partnera nie zostały określone.
USZKODZENIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO ADARING
Rzadko donoszono o uszkodzeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czasie
stosowania (patrz punkt 4.5). W związku z uszkodzeniem systemu terapeutycznego dopochwowego
zgłaszano uszkodzenia ściany pochwy. Pacjentka powinna w takim przypadku usunąć uszkodzony
system terapeutyczny dopochwowy i jak najszybciej założyć nowy, dodatkowo przez następnych 7 dni
stosując mechaniczną metodę antykoncepcji, taką jak prezerwatywa dla mężczyzn. Należy upewnić się,
że pacjentka nie jest w ciąży, a pacjentka powinna się skontaktować z lekarzem.
SAMOISTNE WYPADNIĘCIE
Istnieją doniesienia o samoistnym wypadnięciu systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring, na
przykład z powodu niewłaściwego jego założenia, w czasie usuwania tamponu, podczas stosunku lub w
przypadku ciężkiego i nawykowego zaparcia. Wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring niezauważone przez dłuższy czas może spowodować brak skuteczności antykoncepcyjnej i (lub)
wystąpienie krwawienia śródcyklicznego. Z tych względów, aby zapewnić skuteczność antykoncepcyjną
należy zalecić, aby kobieta regularnie sprawdzała czy system terapeutyczny dopochwowy Adaring
znajduje się w pochwie (np. przed i po stosunku).
Jeśli Adaring znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na
skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna umyć system terapeutyczny dopochwowy w zimnej
lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej założyć go ponownie, nie później niż w ciągu3 godzin
od wypadnięcia.
Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Adaring znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż
3 godziny, skuteczność antykoncepcyjna mogła się zmniejszyć. W tym przypadku należy postępować
zgodnie z instrukcją zawartą w punkcie 4.2 „Postępowanie w razie wypadnięcia Adaring”.
16
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
INTERAKCJE Z INNYMI PRODUKTAMI LECZNICZYMI
Uwaga: W celu określenia potencjalnych interakcji, należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi
jednocześnie stosowanych produktów leczniczych.
Wpływ innych produktów leczniczych na system terapeutyczny dopochwowy Adaring
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, co może skutkować zwiększeniem klirensu hormonów płciowych i może
prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcykliczne i (lub) zmniejszenia skuteczności
antykoncepcyjnej.
Postępowanie
Indukcja enzymów może być widoczna już po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów
jest na ogół widoczna w ciągu kilku tygodni. Po przerwaniu leczenia, indukcja enzymów może
utrzymywać się przez około 4 tygodnie.
Krótkotrwałe leczenie
Kobiety podczas leczenia produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi indukującymi enzymy, w
trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring powinny czasowo stosować
mechaniczne metody antykoncepcji lub jeszcze jedną metodę antykoncepcji. Uwaga: systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring nie należy stosować z diafragmą, kapturkiem naszyjkowym
lub prezerwatywą dla kobiet. Antykoncepcja mechaniczna musi być stosowana przez cały okres
jednoczesnego przyjmowania produktów leczniczych indukujących enzymy i przez 28 dni po ich
odstawieniu. Jeśli jednocześnie stosowane leki indukujące enzymy przyjmowane są przez okres dłuższy
niż 3 tygodnie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, następny system terapeutyczny
dopochwowy należy założyć natychmiast, bez przerwy w jego stosowaniu.
Długotrwałe leczenie
Kobietom długotrwale leczonym produktami leczniczymi indukującymi enzymy wątrobowe zaleca się
stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji.
W literaturze opisano następujące interakcje.
Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują
enzymy mikrosomalne, zwłaszcza enzymy cytochromu P450 (CYP), co może prowadzić do zwiększenia
klirensu, powodującego zmniejszenie stężenia hormonów płciowych w osoczu i zmniejszenia
skuteczności złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring. Do tych produktów należy fenytoina, fenobarbital, prymidon, bosentan,
karbamazepina, ryfampicyna, a prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat,
gryzeofulwina, niektóre inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej
transkryptazy (np. efawirenz) oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum
perforatum).
Substancje wywierające różny wpływ na klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Jednoczesne podawanie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi wielu połączeń inhibitorów
17
proteazy HIV (np. nelfinawir) i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (np.
newirapiny) i (lub) połączeń z produktami leczniczymi stosowanymi w wirusowym zapaleniu wątroby
typu C (HCV) (np. boceprewir, telaprewir), może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów, w
tym etonogestrelu, lub estrogenu w osoczu. W niektórych przypadkach wpływ netto tych zmian może
mieć znaczenie kliniczne.
Substancje zmniejszające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane. Jednoczesne
podawanie silnych (np. ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna) lub umiarkowanych (np. flukonazol,
diltiazem, erytromycyna) inhibitorów CYP3A4 może zwiększać stężenie estrogenu lub progestagenu, w
tym etonogestrelu.
Zgłaszano przypadku uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego podczas jednoczesnego
stosowania produktów dopochwowych, w tym przeciwgrzybiczych produktów leczniczych,
antybiotyków oraz środków nawilżających (patrz punkt 4.4 „Uszkodzenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring”)
Jak wynika z badań farmakokinetycznych, leki przeciwgrzybicze i środki plemnikobójcze stosowane
dopochwowo nie powinny wpływać na skuteczność antykoncepcyjną i bezpieczeństwo stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych leków, zwiększając stężenie w
osoczu i tkankach jednych leków (np. cyklosporyny), a zmniejszając innych (np. lamotryginy).
Interakcje farmakodynamiczne
Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu
C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz
dazabuwir z rybawiryna lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad
pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących
produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne produkty
antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentów leczonych glekaprewirem z pibrentaswirem lub
sofosbuwirem z welpataswirem i woksylaprewirem, obserwowano zwiększenie aktywności AlAT u
kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne (patrz punkt 4.3).
W związku z tym pacjentki stosujące system terapeutyczny
dopochwowy Adaring muszą stosować alternatywną metodę antykoncepcji (np. antykoncepcję
zawierającą wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem stosowania
powyższego schematu leczenia skojarzonego. Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring można ponownie rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu leczenia powyższym schematem
leczenia skojarzonego.
Dlatego kobiety stosujące produkt leczniczy Adaring muszą, przed rozpoczęciem leczenia za pomocą
tych połączeń przeciwwirusowych, zmienić metodę stosowanej antykoncepcji na alternatywną (np.
antykoncepcja zawierająca wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne). Ponowne stosowanie
produktu leczniczego Adaring można rozpocząć po dwóch tygodniach od zakończenia leczenia za
pomocą wcześniej opisanych połączeń przeciwwirusowych.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Stosowanie antykoncepcji hormonalnej może wpływać na wyniki niektórych badań diagnostycznych, w
tym parametrów biochemicznych czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek
nośnikowych w osoczu (np. globuliny wiążącej kortykosteroidy i globuliny wiążącej hormony płciowe),
poszczególnych frakcji lipidów i lipoprotein, parametrów metabolizmu węglowodanów, wskaźników
układu krzepnięcia i fibrynolizy. Mimo tych odchyleń poszczególne parametry na ogół pozostają w
18
granicach normy laboratoryjnej.
INTERAKCJE Z TAMPONAMI
Badania farmakokinetyczne wykazały, że stosowanie tamponów nie ma wpływu na wchłanianie
hormonów uwalnianych z systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. W rzadkich przypadkach
Adaring może wypaść w czasie usuwania tamponu (patrz punkt „Postępowanie w razie wypadnięcia
Adaring”).
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Adaring nie jest wskazany do stosowania w ciąży. Jeśli w czasie stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring pacjentka zajdzie w ciążę, powinna usunąć system terapeutyczny dopochwowy.
Rozległe badania epidemiologiczne nie wykazały ani zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci,
których matki przed zajściem w ciążę stosowały złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ani
działania teratogennego tych produktów stosowanych nieświadomie we wczesnej ciąży.
Badanie kliniczne prowadzone na małej grupie kobiet wykazało, że stężenie hormonów płciowych w
jamie macicy u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol jest zbliżone do stężenia obserwowanego u pacjentek stosujących złożone doustne
hormonalne środki antykoncepcyjne (patrz punkt 5.2). Jak dotąd nie ma danych na temat wyników
zakończenia ciąż u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol.
Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w
okresie poporodowym (patrz punkty 4.2 i 4.4).
Karmienie piersią
Stosowanie estrogenów może wpływać na karmienie piersią, zmniejszając ilość pokarmu i zmieniając jego
skład. Z tych względów Adaring nie jest zalecany do czasu całkowitego zaprzestania karmienia piersią.
Niewielka ilość hormonów płciowych i (lub) ich metabolitów może być wydzielana z mlekiem matki,
jednak nie ma dowodów na to, aby mogło to mieć niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka.
Płodność
System terapeutyczny dopochwowy Adaring jest wskazany do stosowania w celu zapobiegania ciąży.
Jeśli kobieta zechce zajść w ciążę i w związku z tym zaprzestać stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring, przed próbą zajścia w ciążę należy odczekać do wystąpienia naturalnego
krwawienia miesiączkowego, ponieważ pomoże to ustalić termin porodu.
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Na podstawie badań farmakodynamicznych stwierdzono, że Adaring nie ma wpływu lub wywieranie
istotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
4.8 Działania niepożądane
19
Do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych z zastosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należał ból głowy oraz zakażenia pochwy i upławy,
zgłaszane przez 5-6% kobiet.
Opis wybranych działań niepożądanych
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne obserwowano zwiększone ryzyko
zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego
napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej. Zostały one szerzej omówione w
punkcie 4.4.
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zgłaszano również inne działania
niepożądane: zostały one szczegółowo omówione w punkcie 4.4.
W tabeli poniżej wymieniono działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych, badaniach
obserwacyjnych lub w okresie po wprowadzeniu do obrotu systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol. Do opisania poszczególnych działań niepożądanych użyto
najbardziej odpowiednich terminów według MedDRA.
Wszystkie działania niepożądane zostały wymienione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz
według częstości występowania: często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100),
rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie
dostępnych danych).
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
Zakażenia
i zarażenia
pasożytnicze
Zapalenie pochwy Zapalenie szyjki
macicy, zapalenie
pęcherza, zakażenia
dróg moczowych
Zaburzenia układu
immunologicznego
Reakcje
nadwrażliwości , w
tym obrzęk
naczynioruchowy i
reakcja
anafilaktyczna,
Nasilenie objawów
dziedzicznego i
nabytego obrzęku
naczynioruchowego
.
Zaburzenia
metabolizmu i
odżywiania
Zwiększenie apetytu
Zaburzenia
psychiczne
Depresja,
zmniejszenie popędu
płciowego
Zmieniony nastrój,
chwiejność nastroju,
nagłe zmiany nastroju
Zaburzenia układu
nerwowego
Bóle głowy, migrena Zawroty głowy,
niedoczulica
20
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
Zaburzenia oka Zaburzenia widzenia
Zaburzenia
naczyniowe
Uderzenia gorąca Żylna choroba
zakrzepowo-
zatorowa,
tętnicze
zaburzenia
zakrzepowo-
zatorowe
Zaburzenia żołądka
i jelit
Bóle brzucha,
nudności
Wzdęcia, biegunka,
wymioty, zaparcia
Zaburzenia skóry
i tkanki podskórnej
Trądzik Łysienie, egzema,
świąd, wysypka,
pokrzywka
Ostuda
Zaburzenia
mięśniowo-
szkieletowe i tkanki
łącznej
Ból pleców, skurcze
mięśni, bóle kończyn
Zaburzenia nerek i
dróg moczowych
Bolesne oddawanie
moczu, parcie na mocz,
częstomocz
Zaburzenia układu
rozrodczego i piersi
Tkliwość piersi,
świąd żeńskich
narządów płciowych,
bolesne
miesiączkowanie,
bóle w obrębie
miednicy, upławy
Brak miesiączki,
bolesność piersi,
powiększenie piersi,
guzek w piersi, polip
szyjki macicy,
krwawienie w trakcie
stosunku, dyspareunia,
Wywinięcie szyjki
macicy, dysplazja
włóknisto- torbielowata
piersi, krwotoczne
miesiączki, krwotok
maciczny, dyskomfort
w obrębie miednicy,
zespół napięcia
przedmiesiączkowego,
skurcz macicy, uczucie
palenia w pochwie,
nieprzyjemny zapach z
pochwy, ból w
pochwie, dyskomfort
sromu i pochwy,
suchość sromu i
pochwy
Mlekotok Zaburzenia prącia
Zaburzenia ogólne
i stany w miejscu
podania
Uczucie zmęczenia,
drażliwość, złe
samopoczucie, obrzęk,
Obrośnięcie
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
21
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
uczucie obecności
ciała obcego
przez tkankę
pochwy
Badania
diagnostyczne
Zwiększenie masy
ciała
Zwiększenie ciśnienia
krwi
Urazy, zatrucia
i powikłania po
zabiegach
Dyskomfort
związany z
użytkowaniem
systemu
terapeutycznego
dopochwowego,
wypadnięcie
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
Powikłania związane
ze stosowaniem
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
Uszkodzenie ściany
pochwy związane z
uszkodzeniem
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
1) Lista działań niepożądanych oparta na zgłoszeniach spontanicznych.
Istnieją doniesienia o występowaniu nowotworów zależnych od hormonów płciowych (np. nowotwory
wątroby, piersi) u pacjentek przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Więcej
informacji patrz punkt 4.4.
Zgłaszano przypadki uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czasie
stosowania (patrz punkty 4.4 i 4.5)
Interakcje
Interakcje innych produktów leczniczych (induktorów enzymów) z hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi mogą prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcyklicznego i (lub) zmniejszenia
skuteczności antykoncepcyjnej (patrz punkt 4.5).
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań
niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania
produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie
podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych
Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: + 48 22 49-21-309, Strona
internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9 Przedawkowanie
Jak dotąd nie ma doniesień o ciężkich szkodliwych działaniach związanych z przedawkowaniem
hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Objawy, jakie mogą wystąpić to: nudności, wymioty oraz
niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Nie istnieje antidotum, w razie potrzeby należy
stosować leczenie objawowe.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
22
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki ginekologiczne, dopochwowe środki antykoncepcyjne, system
terapeutyczny dopochwowy z progestagenem i estrogenem, kod ATC: G02BB01.
Mechanizm działania
Adaring zawiera etonogestrel i etynyloestradiol. Etonogestrel jest progestagenem,
pochodną19-nortestosteronu i wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów dla progesteronu w
narządach docelowych. Etynyloestradiol jest estrogenem szeroko stosowanym w produktach
antykoncepcyjnych. Działanie antykoncepcyjne systemu terapeutycznego dopochowego Adaring opiera
się na wielu mechanizmach, z których najważniejszy to hamowanie owulacji.
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Badania kliniczne prowadzono wśród kobiet w wieku od 18 do 40 lat na całym świecie (USA, Europa i
Brazylia). Skuteczność antykoncepcyjna była porównywalna do skuteczności antykoncepcyjnej
złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Na podstawie badań klinicznych z użyciem systemu
terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel i etynyloestradiol uzyskano przedstawione
w poniższej tabeli współczynniki Pearl’a (liczba ciąż na 100 kobietolat stosowania).
Metoda analizy Współczynnik
Pearl’a
95% CI Ilość cykli
ITT (pacjentka +
błąd metody)
0,96 0,64 – 1,39 37 977
PP (błąd metody) 0,64 0,35 – 1,07 28 723
W przypadku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o większej dawce (0,05 mg
etynyloestradiolu) ryzyko raka endometrium i raka jajnika jest mniejsze. Jak dotąd nie ustalono, czy
odnosi się to również do środków antykoncepcyjnych o mniejszej dawce estrogenu, takich jak środki
zawierające etonogestrel + etynyloestradiol.
PROFIL KRWAWIEŃ
Duże badanie porównawcze z zastosowaniem doustnego środka antykoncepcyjnego zawierającego
lewonorgestrel + etynyloestradiol w dawkach odpowiednio 150/30 μg (n= 512 w porównaniu do n=518),
oceniające profil krwawień w czasie 13 kolejnych cykli wykazało małą częstość występowania plamień i
krwawień śródcyklicznych u kobiet stosujących środki zawierające etonogestrel + etynyloestradiol (2,0-
6,4%). Ponadto u większości pacjentek krwawienia z dróg rodnych występowały jedynie w okresie
przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego (58,8-72,8%).
WPŁYW NA GĘSTOŚĆ MINERALNĄ KOŚCI
Wpływ systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol (n=76)
na gęstość mineralną kości (ang. BMD) badano w porównaniu z dopochwową wkładką antykoncepcyjną
nie zawierającą hormonów (ang. IUD) (n=31) przez okres dwóch lat. Nie stwierdzono negatywnego
wpływu na gęstość mineralną kości.
Dzieci i młodzieżv
17
proteazy HIV (np. nelfinawir) i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (np.
newirapiny) i (lub) połączeń z produktami leczniczymi stosowanymi w wirusowym zapaleniu wątroby
typu C (HCV) (np. boceprewir, telaprewir), może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów, w
tym etonogestrelu, lub estrogenu w osoczu. W niektórych przypadkach wpływ netto tych zmian może
mieć znaczenie kliniczne.
Substancje zmniejszające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych
Kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane. Jednoczesne
podawanie silnych (np. ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna) lub umiarkowanych (np. flukonazol,
diltiazem, erytromycyna) inhibitorów CYP3A4 może zwiększać stężenie estrogenu lub progestagenu, w
tym etonogestrelu.
Zgłaszano przypadku uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego podczas jednoczesnego
stosowania produktów dopochwowych, w tym przeciwgrzybiczych produktów leczniczych,
antybiotyków oraz środków nawilżających (patrz punkt 4.4 „Uszkodzenie systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring”)
Jak wynika z badań farmakokinetycznych, leki przeciwgrzybicze i środki plemnikobójcze stosowane
dopochwowo nie powinny wpływać na skuteczność antykoncepcyjną i bezpieczeństwo stosowania
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring.
Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych leków, zwiększając stężenie w
osoczu i tkankach jednych leków (np. cyklosporyny), a zmniejszając innych (np. lamotryginy).
Interakcje farmakodynamiczne
Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu
C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz
dazabuwir z rybawiryna lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad
pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących
produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne produkty
antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentów leczonych glekaprewirem z pibrentaswirem lub
sofosbuwirem z welpataswirem i woksylaprewirem, obserwowano zwiększenie aktywności AlAT u
kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki
antykoncepcyjne (patrz punkt 4.3).
W związku z tym pacjentki stosujące system terapeutyczny
dopochwowy Adaring muszą stosować alternatywną metodę antykoncepcji (np. antykoncepcję
zawierającą wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne) przed rozpoczęciem stosowania
powyższego schematu leczenia skojarzonego. Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring można ponownie rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu leczenia powyższym schematem
leczenia skojarzonego.
Dlatego kobiety stosujące produkt leczniczy Adaring muszą, przed rozpoczęciem leczenia za pomocą
tych połączeń przeciwwirusowych, zmienić metodę stosowanej antykoncepcji na alternatywną (np.
antykoncepcja zawierająca wyłącznie progestagen lub metody niehormonalne). Ponowne stosowanie
produktu leczniczego Adaring można rozpocząć po dwóch tygodniach od zakończenia leczenia za
pomocą wcześniej opisanych połączeń przeciwwirusowych.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Stosowanie antykoncepcji hormonalnej może wpływać na wyniki niektórych badań diagnostycznych, w
tym parametrów biochemicznych czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek
nośnikowych w osoczu (np. globuliny wiążącej kortykosteroidy i globuliny wiążącej hormony płciowe),
poszczególnych frakcji lipidów i lipoprotein, parametrów metabolizmu węglowodanów, wskaźników
układu krzepnięcia i fibrynolizy. Mimo tych odchyleń poszczególne parametry na ogół pozostają w
18
granicach normy laboratoryjnej.
INTERAKCJE Z TAMPONAMI
Badania farmakokinetyczne wykazały, że stosowanie tamponów nie ma wpływu na wchłanianie
hormonów uwalnianych z systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring. W rzadkich przypadkach
Adaring może wypaść w czasie usuwania tamponu (patrz punkt „Postępowanie w razie wypadnięcia
Adaring”).
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Adaring nie jest wskazany do stosowania w ciąży. Jeśli w czasie stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring pacjentka zajdzie w ciążę, powinna usunąć system terapeutyczny dopochwowy.
Rozległe badania epidemiologiczne nie wykazały ani zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci,
których matki przed zajściem w ciążę stosowały złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ani
działania teratogennego tych produktów stosowanych nieświadomie we wczesnej ciąży.
Badanie kliniczne prowadzone na małej grupie kobiet wykazało, że stężenie hormonów płciowych w
jamie macicy u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol jest zbliżone do stężenia obserwowanego u pacjentek stosujących złożone doustne
hormonalne środki antykoncepcyjne (patrz punkt 5.2). Jak dotąd nie ma danych na temat wyników
zakończenia ciąż u pacjentek stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol.
Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego
Adaring należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w
okresie poporodowym (patrz punkty 4.2 i 4.4).
Karmienie piersią
Stosowanie estrogenów może wpływać na karmienie piersią, zmniejszając ilość pokarmu i zmieniając jego
skład. Z tych względów Adaring nie jest zalecany do czasu całkowitego zaprzestania karmienia piersią.
Niewielka ilość hormonów płciowych i (lub) ich metabolitów może być wydzielana z mlekiem matki,
jednak nie ma dowodów na to, aby mogło to mieć niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka.
Płodność
System terapeutyczny dopochwowy Adaring jest wskazany do stosowania w celu zapobiegania ciąży.
Jeśli kobieta zechce zajść w ciążę i w związku z tym zaprzestać stosowania systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring, przed próbą zajścia w ciążę należy odczekać do wystąpienia naturalnego
krwawienia miesiączkowego, ponieważ pomoże to ustalić termin porodu.
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Na podstawie badań farmakodynamicznych stwierdzono, że Adaring nie ma wpływu lub wywieranie
istotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
4.8 Działania niepożądane
19
Do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych z zastosowaniem
systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring należał ból głowy oraz zakażenia pochwy i upławy,
zgłaszane przez 5-6% kobiet.
Opis wybranych działań niepożądanych
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne obserwowano zwiększone ryzyko
zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego
napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej. Zostały one szerzej omówione w
punkcie 4.4.
U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zgłaszano również inne działania
niepożądane: zostały one szczegółowo omówione w punkcie 4.4.
W tabeli poniżej wymieniono działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych, badaniach
obserwacyjnych lub w okresie po wprowadzeniu do obrotu systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol. Do opisania poszczególnych działań niepożądanych użyto
najbardziej odpowiednich terminów według MedDRA.
Wszystkie działania niepożądane zostały wymienione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz
według częstości występowania: często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100),
rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie
dostępnych danych).
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
Zakażenia
i zarażenia
pasożytnicze
Zapalenie pochwy Zapalenie szyjki
macicy, zapalenie
pęcherza, zakażenia
dróg moczowych
Zaburzenia układu
immunologicznego
Reakcje
nadwrażliwości , w
tym obrzęk
naczynioruchowy i
reakcja
anafilaktyczna,
Nasilenie objawów
dziedzicznego i
nabytego obrzęku
naczynioruchowego
.
Zaburzenia
metabolizmu i
odżywiania
Zwiększenie apetytu
Zaburzenia
psychiczne
Depresja,
zmniejszenie popędu
płciowego
Zmieniony nastrój,
chwiejność nastroju,
nagłe zmiany nastroju
Zaburzenia układu
nerwowego
Bóle głowy, migrena Zawroty głowy,
niedoczulica
20
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
Zaburzenia oka Zaburzenia widzenia
Zaburzenia
naczyniowe
Uderzenia gorąca Żylna choroba
zakrzepowo-
zatorowa,
tętnicze
zaburzenia
zakrzepowo-
zatorowe
Zaburzenia żołądka
i jelit
Bóle brzucha,
nudności
Wzdęcia, biegunka,
wymioty, zaparcia
Zaburzenia skóry
i tkanki podskórnej
Trądzik Łysienie, egzema,
świąd, wysypka,
pokrzywka
Ostuda
Zaburzenia
mięśniowo-
szkieletowe i tkanki
łącznej
Ból pleców, skurcze
mięśni, bóle kończyn
Zaburzenia nerek i
dróg moczowych
Bolesne oddawanie
moczu, parcie na mocz,
częstomocz
Zaburzenia układu
rozrodczego i piersi
Tkliwość piersi,
świąd żeńskich
narządów płciowych,
bolesne
miesiączkowanie,
bóle w obrębie
miednicy, upławy
Brak miesiączki,
bolesność piersi,
powiększenie piersi,
guzek w piersi, polip
szyjki macicy,
krwawienie w trakcie
stosunku, dyspareunia,
Wywinięcie szyjki
macicy, dysplazja
włóknisto- torbielowata
piersi, krwotoczne
miesiączki, krwotok
maciczny, dyskomfort
w obrębie miednicy,
zespół napięcia
przedmiesiączkowego,
skurcz macicy, uczucie
palenia w pochwie,
nieprzyjemny zapach z
pochwy, ból w
pochwie, dyskomfort
sromu i pochwy,
suchość sromu i
pochwy
Mlekotok Zaburzenia prącia
Zaburzenia ogólne
i stany w miejscu
podania
Uczucie zmęczenia,
drażliwość, złe
samopoczucie, obrzęk,
Obrośnięcie
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
21
Klasyfikacja
układów
i narządów
Często Niezbyt często Rzadko Nieznana
uczucie obecności
ciała obcego
przez tkankę
pochwy
Badania
diagnostyczne
Zwiększenie masy
ciała
Zwiększenie ciśnienia
krwi
Urazy, zatrucia
i powikłania po
zabiegach
Dyskomfort
związany z
użytkowaniem
systemu
terapeutycznego
dopochwowego,
wypadnięcie
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
Powikłania związane
ze stosowaniem
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
Uszkodzenie ściany
pochwy związane z
uszkodzeniem
systemu
terapeutycznego
dopochwowego
1) Lista działań niepożądanych oparta na zgłoszeniach spontanicznych.
Istnieją doniesienia o występowaniu nowotworów zależnych od hormonów płciowych (np. nowotwory
wątroby, piersi) u pacjentek przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Więcej
informacji patrz punkt 4.4.
Zgłaszano przypadki uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego Adaring w czasie
stosowania (patrz punkty 4.4 i 4.5)
Interakcje
Interakcje innych produktów leczniczych (induktorów enzymów) z hormonalnymi środkami
antykoncepcyjnymi mogą prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcyklicznego i (lub) zmniejszenia
skuteczności antykoncepcyjnej (patrz punkt 4.5).
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań
niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania
produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie
podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych
Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: + 48 22 49-21-309, Strona
internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9 Przedawkowanie
Jak dotąd nie ma doniesień o ciężkich szkodliwych działaniach związanych z przedawkowaniem
hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Objawy, jakie mogą wystąpić to: nudności, wymioty oraz
niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Nie istnieje antidotum, w razie potrzeby należy
stosować leczenie objawowe.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
22
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki ginekologiczne, dopochwowe środki antykoncepcyjne, system
terapeutyczny dopochwowy z progestagenem i estrogenem, kod ATC: G02BB01.
Mechanizm działania
Adaring zawiera etonogestrel i etynyloestradiol. Etonogestrel jest progestagenem,
pochodną19-nortestosteronu i wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów dla progesteronu w
narządach docelowych. Etynyloestradiol jest estrogenem szeroko stosowanym w produktach
antykoncepcyjnych. Działanie antykoncepcyjne systemu terapeutycznego dopochowego Adaring opiera
się na wielu mechanizmach, z których najważniejszy to hamowanie owulacji.
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Badania kliniczne prowadzono wśród kobiet w wieku od 18 do 40 lat na całym świecie (USA, Europa i
Brazylia). Skuteczność antykoncepcyjna była porównywalna do skuteczności antykoncepcyjnej
złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Na podstawie badań klinicznych z użyciem systemu
terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel i etynyloestradiol uzyskano przedstawione
w poniższej tabeli współczynniki Pearl’a (liczba ciąż na 100 kobietolat stosowania).
Metoda analizy Współczynnik
Pearl’a
95% CI Ilość cykli
ITT (pacjentka +
błąd metody)
0,96 0,64 – 1,39 37 977
PP (błąd metody) 0,64 0,35 – 1,07 28 723
W przypadku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o większej dawce (0,05 mg
etynyloestradiolu) ryzyko raka endometrium i raka jajnika jest mniejsze. Jak dotąd nie ustalono, czy
odnosi się to również do środków antykoncepcyjnych o mniejszej dawce estrogenu, takich jak środki
zawierające etonogestrel + etynyloestradiol.
PROFIL KRWAWIEŃ
Duże badanie porównawcze z zastosowaniem doustnego środka antykoncepcyjnego zawierającego
lewonorgestrel + etynyloestradiol w dawkach odpowiednio 150/30 μg (n= 512 w porównaniu do n=518),
oceniające profil krwawień w czasie 13 kolejnych cykli wykazało małą częstość występowania plamień i
krwawień śródcyklicznych u kobiet stosujących środki zawierające etonogestrel + etynyloestradiol (2,0-
6,4%). Ponadto u większości pacjentek krwawienia z dróg rodnych występowały jedynie w okresie
przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego (58,8-72,8%).
WPŁYW NA GĘSTOŚĆ MINERALNĄ KOŚCI
Wpływ systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol (n=76)
na gęstość mineralną kości (ang. BMD) badano w porównaniu z dopochwową wkładką antykoncepcyjną
nie zawierającą hormonów (ang. IUD) (n=31) przez okres dwóch lat. Nie stwierdzono negatywnego
wpływu na gęstość mineralną kości.
Dzieci i młodzież
23
Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności systemy terapeutycznego
dopochwowego zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol u młodzieży w wieku poniżej 18 lat.
5.2 Właściwości farmakokinetyczne
Etonogestrel
Wchłanianie
Etonogestrel uwalniany z systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogelstrel +
etynyloestradiol jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową pochwy. Maksymalne stężenie w osoczu
wynoszące około 1700 pg/ml etonogestrel osiąga po tygodniu od założenia systemu terapeutycznego
dopochwowego. Stężenie w osoczu wykazuje nieznaczne wahania i powoli się zmniejsza do około
1600 pg/ml po upływie 1 tygodnia, 1500 pg/ml po upływie 2 tygodni i 1400 pg/ml po upływie 3 tygodni
stosowania. Całkowita biodostępność wynosi niemal 100%, jest więc wyższa niż po podaniu doustnym.
U niewielkiej liczby kobiet stosujących system terapeutyczny dopochwowy zawierający etonogestrel +
etynyloestradiol lub doustny środek antykoncepcyjny zawierający 0,150 mg dezogestrelu i 0,020 mg
etynyloestradiolu zmierzono stężenie etonogestrelu w szyjce i jamie macicy. Obserwowane wartości
były porównywalne.
Dystrybucja
Etonogestrel wiąże się z albuminami osocza i z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Pozorna
objętość dystrybucji etonogestrelu wynosi 2,3 l/kg mc.
Metabolizm
Etonogestrel podlega dobrze poznanym przemianom metabolicznym wspólnym dla związków
steroidowych. Pozorny klirens osocza wynosi około 3,5 l/godz. Nie stwierdzono bezpośrednich interakcji
z jednocześnie podawanym etynyloestradiolem.
Eliminacja
Stężenie etonogestrelu w osoczu zmniejsza się w dwóch fazach. W końcowej fazie eliminacji okres
półtrwania wynosi około 29 godzin. Etonogestrel i jego metabolity są wydalane wraz z moczem i żółcią
w stosunku 1,7:1. Okres połowicznej eliminacji metabolitów wynosi około 6 dni.
Etynyloestradiol
Wchłanianie
Etynyloestradiol uwalniany z systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel +
etynyloestradiol jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową pochwy. Maksymalne stężenie w osoczu
wynoszące około 35 pg/ml występuje po 3 dniach od założenia systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol i zmniejsza się do 19 pg/ml po upływie 1 tygodnia, 18
pg/ml po upływie 2 tygodni i 18 pg/ml po upływie 3 tygodni stosowania. Ogólnoustrojowa miesięczna
ekspozycja na etynyloestradiol (AUC0-ω) przy stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego
zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol wynosi 10,9 ng. godz/ml.
Całkowita biodostępność wynosi około 56%, co jest porównywalne z podaniem doustnym
etynyloestradiolu. U niewielkiej liczby kobiet stosujących system terapeutyczny dopochwowy
zawierający etonogestrel + etynyloestradiol lub doustny środek antykoncepcyjny zawierający0,150 mg
dezogestrelu i 0,020 mg etynyloestradiolu zmierzono stężenie etynyloestradiolu w szyjce i jamie macicy.
Obserwowane wartości były porównywalne.
24
Dystrybucja
Etynyloestradiol wiąże się w znacznym stopniu, lecz niespecyficznie z albuminami osocza. Pozorna
objętość dystrybucji wynosi około 15 l/kg mc.
Metabolizm
Etynyloestradiol jest metabolizowany głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej, choć tworzy się
również szereg innych pochodnych hydroksylowych i metylowych. Występują one jako wolne
metabolity oraz w postaci sprzężonej z siarczanami i glukuronidami. Pozorny klirens wynosi około
35 l/godz.
Eliminacja
Stężenie etynyloestradiolu w osoczu zmniejsza się w dwóch fazach. Końcowa faza eliminacji
charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą okresu półtrwania; średnio wynosi on 34 godziny.
Etynyloestradiol nie jest wydalany w postaci niezmienionej; jego metabolity są wydalane z moczem i
żółcią w stosunku 1,3:1. Okres połowicznej eliminacji metabolitów wynosi około 1,5 doby.
Szczególne grupy pacjentów
Dzieci i młodzież
Nie przeprowadzono badań farmakokinetyki systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego
etonogestrel + etynyloestradiol u zdrowych dziewcząt w wieku poniżej 18 lat, po pierwszej miesiączce.
Pacjentki z zaburzeniami czynności nerek
Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ choroby nerek na właściwości farmakokinetyczne
systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol.
Pacjentki z zaburzeniami czynności wątroby
Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ choroby wątroby na właściwości farmakokinetyczne
systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel + etynyloestradiol. Niemniej
jednak u kobiet z zaburzeniami czynności wątroby hormony steroidowe mogą być słabo
metabolizowane.
Grupy etniczne
Nie przeprowadzono badań oceniających właściwości farmakokinetyczne u pacjentek z różnych grup
etnicznych.
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Dane niekliniczne na temat etynyloestradiolu i etonogestrelu, wynikające z konwencjonalnych badań
farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym,
genotoksyczności, potencjalnego działania rakotwórczego oraz toksycznego wpływu na rozród nie
ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka poza tym, które jest ogólnie znane.
Ocena ryzyka zagrożenia dla środowiska (ang. ERA, Environmental Risk Assessment)
Badania oceniające ryzyko zagrożenia dla środowiska wykazały, że 17α-etynyloestradiol i etonogestrel
mogą stanowić zagrożenie dla organizmów wód powierzchniowych (patrz punkt 6.6).
6. DANE FARMACEUTYCZNE
6.1 Wykaz substancji pomocniczych
25
Etylenu i octanu winylu kopolimer, octan winylu 28%;
Poliuretan
6.2 Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3 Okres ważności
2 lata
6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania
Brak specjalnych zaleceń dotyczących temperatury przechowywania produktu leczniczego.
Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania
Saszetka zawiera jeden system terapeutyczny dopochwowy Adaring. Saszetka jest wykonana z foli
PET/Aluminium/LDPE. Saszetka chroni przed światłem i wilgocią. Saszetka jest umieszczona w
tekturowym pudełku z nadrukiem wraz z ulotką oraz naklejkami na kalendarz, które mają pomóc
zapamiętać, kiedy należy zakładać i usuwać system terapeutyczny dopochwowy.
Opakowanie zawiera 1, 3 lub 6 systemów.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do
stosowania
Patrz punkt 4.2.
Adaring należy użyć (założyć) nie później niż miesiąc przed upływem terminu ważności,
zamieszczonego na opakowaniu po EXP. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca.
Numer serii podany jest na opakowaniu po skrócie „Lot”. Po otwarciu, saszetkę należy zachować do
późniejszego użycia, np. w trakcie tymczasowego przechowywania systemu terapeutycznego
dopochwowego po wyjęciu z pochwy oraz do jego wyrzucenia.
Ten produkt leczniczy może stanowić zagrożenie dla środowiska (patrz punkt 5.3). Po usunięciu systemu
terapeutycznego dopochwowego Adaring należy go umieścić w saszetce, a saszetkę dokładnie zamknąć.
Następnie zamkniętą saszetkę należy ostrożnie wyrzucić zgodnie z lokalnymi wymaganiami (tj.
wyrzucić z innymi odpadami domowymi lub odnieść do apteki w celu właściwej utylizacji) w taki
sposób, aby uniknąć narażenia innych osób. Nieużywane (przeterminowane) systemy terapeutyczne
należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Nie należy wyrzucać systemu terapeutycznego
dopochwowego Adaring do toalety ani wyrzucać do kanalizacji.
7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Adamed Pharma S.A.
Pieńków, ul. M. Adamkiewicza 6A
26
05-152 Czosnów
8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Pozwolenie nr: 24067
9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA
Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 20.06.2017
Data ostatniego przedłużenia pozwolenia:
10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU
CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO
28.10.2022