Jak działa leczenie migreny: doraźne vs. profilaktyczne

Leczenie migreny ma dwa filary:

• Terapia doraźna (akutalna) – stosowana podczas napadu, aby złagodzić ból i współobjawy (nudności, światłowstręt). Najskuteczniejsze są tu triptany, niekiedy w połączeniu z NLPZ i lekami przeciwwymiotnymi. Coraz częściej używa się też gepantów i w wybranych sytuacjach ditanów.
• Terapia profilaktyczna – leki przyjmowane regularnie, aby zmniejszyć częstość, nasilenie i czas trwania napadów. Wskazana zwykle, gdy migrena występuje ≥4 dni w miesiącu, napady są ciężkie lub doraźne leczenie zawodzi. Do opcji należą m.in. beta‑blokery, topiramat, amitryptylina, candesartan, a także przeciwciała anty‑CGRP i toksyna botulinowa przy migrenie przewlekłej.

Optymalny plan zwykle łączy obie strategie i jest personalizowany w zależności od wzorca napadów, chorób współistniejących i preferencji pacjenta.

Leki doraźne na migrenę (na czas napadu)

W doraźnym leczeniu migreny kluczowy jest wczesny moment podania – najlepiej, gdy ból dopiero się zaczyna i nie osiągnął wysokiego natężenia. Wybór leku zależy od nasilenia napadu, przeciwwskazań i tego, jak reagowałeś(-aś) wcześniej.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol

Ibuprofen, naproksen, kwas acetylosalicylowy (aspiryna) oraz paracetamol są często skuteczne przy łagodnych i umiarkowanych napadach, zwłaszcza jeśli przyjęte szybko. W wielu wytycznych są pierwszą linią terapii.

• Zalety: dostępność bez recepty, udokumentowana skuteczność, korzystny koszt.
• Ograniczenia: ryzyko dolegliwości żołądkowo‑jelitowych, krwawień (NLPZ), zaostrzenia astmy aspirynowej; paracetamol w dużych dawkach obciąża wątrobę.
• Wskazówka: w razie nudności rozważ postać rozpuszczalną, musującą lub doodbytniczą (po konsultacji).

Połączenia z kofeiną

Kombinacje paracetamol + aspiryna + kofeina bywają skuteczniejsze niż pojedyncze składniki u części chorych. Kofeina może jednak nasilać niepokój i bezsenność; unikaj u pacjentów z nadciśnieniem niekontrolowanym i w ciąży bez rekomendacji lekarza.

Triptany

Triptany (np. sumatryptan, rizatryptan, zolmitryptan, almotryptan, eletriptan, naratryptan, frovatriptan) są lekiem pierwszego wyboru w napadach umiarkowanych i ciężkich. Działają swoiście na receptory serotoninowe 5‑HT1B/1D, hamując uwalnianie neuropeptydów i rozszerzenie naczyń oponowych.

• Skuteczność: u ok. 20–35% chorych uzyskują pełną wolność od bólu w 2h, a u większego odsetka – znaczącą ulgę; skuteczność wzrasta, gdy lek przyjęty wcześnie.
• Formy: tabletki, aerozole donosowe, roztwory do wstrzyknięć (podskórnie – najszybsze działanie).
• Interakcje/przeciwwskazania: choroba niedokrwienna serca, przebyty udar/TIA, niekontrolowane nadciśnienie, ciężkie choroby naczyniowe. Ostrożnie z inhibitorami MAO i silnymi inhibitorami CYP. Ryzyko zespołu serotoninowego przy łączeniu z SSRI/SNRI jest małe, ale teoretycznie możliwe – decyzję podejmuje lekarz.
• Praktyka: jeśli jeden triptan nie działa, warto spróbować innego (różnią się farmakokinetyką i profilem odpowiedzi).

Ditany (lasmiditan)

Lasmiditan to tzw. ditan, agonista receptora 5‑HT1F. Nie wykazuje skurczu naczyń, przez co może być alternatywą u osób z przeciwwskazaniami naczyniowymi do triptanów. Działanie obejmuje łagodzenie bólu i fotofobii, ale częstsze są zawroty głowy i sedacja.

• Ważne: po przyjęciu lasmiditanu obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów przez co najmniej 8 godzin.
• Dostępność: różni się w zależności od kraju; w części krajów UE lek może być niedostępny.

Gepanty (ubrogepant, rimegepant)

Gepanty to doustni antagoniści receptora CGRP (np. ubrogepant, rimegepant) stosowani doraźnie, a rimegepant także profilaktycznie (schematy zależą od preparatu). Nie kurczą naczyń i są dobrze tolerowane.

• Skuteczność: u części chorych porównywalna z triptanami w punktach końcowych 2‑godzinnych (wolność od bólu/objawów najbardziej dokuczliwych).
• Interakcje: metabolizm przez CYP3A4 i P‑gp – uwaga na silne inhibitory/induktory (np. ketokonazol, weryapamil, ryfampicyna). Sprawdź ulotkę i skonsultuj lekarza.
• Dostępność: zależna od kraju; w UE rimegepant i atogepant uzyskały rejestrację w określonych wskazaniach.

Ergoty (dihydroergotamina, DHE)

Dihydroergotamina może być skuteczna w napadach ciężkich lub przedłużających się (status migrainosus), dostępna m.in. w formie donosowej lub iniekcyjnej. Wymaga jednak dużej ostrożności.

• Ostrzeżenia: nie łącz z silnymi inhibitorami CYP3A4 (ryzyko skurczu naczyń). Przeciwwskazana w chorobach sercowo‑naczyniowych i w ciąży.

Leki przeciwwymiotne i wspomagające

Nudności i wymioty pogarszają wchłanianie leków przeciwbólowych. Metoklopramid lub prochlorperazyna (na receptę) mogą złagodzić nudności i same mieć efekt przeciwbólowy. Domperydon bywa stosowany w niektórych krajach, ale wymaga oceny ryzyka wydłużenia QT.

Glikokortykosteroidy (wybrane sytuacje)

Krótki kurs deksametazonu/prednizonu bywa używany w status migrainosus lub przy wysokim ryzyku nawrotu, zwykle w warunkach szpitalnych lub po konsultacji specjalistycznej.

Porównanie wybranych leków doraźnych

Leki profilaktyczne (zapobiegające napadom migreny)

Profilaktykę rozważ, jeśli:

• migrena występuje ≥4 dni w miesiącu lub napady są wyjątkowo ciężkie/długie,
• leczenie doraźne jest nieskuteczne lub źle tolerowane,
• występuje migrena przewlekła (≥15 dni bólu głowy/miesiąc, w tym ≥8 dni migrenowych),
• migrena miesiączkowa znacznie obniża jakość życia (bywają opcje krótko‑terminowej profilaktyki okołomiesiączkowej).

Beta‑blokery

Propranolol, metoprolol mają dobrą skuteczność i długi staż użycia.

• Zalety: często dobrze tolerowane, korzystne w nadciśnieniu i tachykardii.
• Ograniczenia: zmęczenie, bradykardia, zaostrzenie astmy, zaburzenia snu; przeciwwskazane w niektórych chorobach przewodzenia.

Leki przeciwpadaczkowe

Topiramat i kwas walproinowy są skuteczne, ale wymagają ścisłej oceny ryzyka.

• Topiramat: możliwe parestezje, spadek masy ciała, zaburzenia poznawcze; zwiększa ryzyko kamicy nerkowej. W ciąży – ryzyko wad wrodzonych; konieczna antykoncepcja u kobiet w wieku rozrodczym.
• Walproinian: przeciwwskazany w ciąży (wysoka teratogenność); możliwy przyrost masy, drżenia, wpływ na wątrobę.

Leki przeciwdepresyjne

Amitryptylina (TLPD) i weneleksyna/ wenlafaksyna (SNRI) mogą zmniejszać częstość napadów, zwłaszcza gdy współwystępują bezsenność lub ból przewlekły.

• Skutki uboczne: senność, suchość w ustach, przyrost masy (amitryptylina); wzrost ciśnienia (SNRI).

Antagoniści kanału wapniowego i sartany

Flunaryzyna (gdzie dostępna) oraz candesartan mają potwierdzoną skuteczność. Flunaryzyna może powodować przyrost masy i objawy depresyjne; candesartan jest zwykle dobrze tolerowany, szczególnie korzystny u pacjentów z nadciśnieniem.

Przeciwciała anty‑CGRP/anty‑receptor CGRP

Erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab to nowoczesne terapie celowane, podawane co 1–3 miesiące (eptinezumab dożylnie co 3 mies.). Działają wybiórczo na szlaki CGRP kluczowe w migrenie.

• Skuteczność: u wielu chorych redukcja liczby dni z migreną o 50% lub więcej; szybki początek działania.
• Tolerancja: zwykle dobra; możliwe reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zaparcia (szczególnie erenumab), rzadziej nadciśnienie; monitoruj objawy.
• Zastosowanie: szczególnie u osób z nietolerancją/nieskutecznością klasycznych profilaktyków lub w migrenie przewlekłej.

Gepanty w profilaktyce

Atogepant (profilaktyka codzienna) i rimegepant (profilaktyka co drugi dzień w wybranych wskazaniach) oferują doustną alternatywę dla przeciwciał anty‑CGRP.

• Zalety: brak skurczu naczyń, dobra tolerancja.
• Ograniczenia: interakcje CYP3A4/P‑gp; dostępność i refundacja zależne od kraju.

Toksyna botulinowa typu A (onabotulinumtoxinA)

U pacjentów z migreną przewlekłą onabotulinotoksyna A podawana w schemacie PREEMPT co 12 tygodni zmniejsza liczbę dni bólu i poprawia jakość życia.

• Uwagi: procedura wykonywana przez doświadczonego lekarza; możliwe przejściowe osłabienie mięśni szyi, ból w miejscu iniekcji.

Które leki są „najskuteczniejsze” i dla kogo?

Nie istnieje jeden „najmocniejszy” lek dla wszystkich. Skuteczność zależy od biologii migreny i od odpowiedzi osobniczej. Z grubsza:

• Umiarkowane/ciężkie napady: triptany są standardem pierwszej linii, często skuteczniejsze niż same NLPZ. Połączenie triptan + NLPZ (np. naproksen) może zmniejszać ryzyko nawrotu bólu.
• Przeciwwskazania do triptanów (choroby naczyniowe, niektóre arytmie): rozważ gepanty lub ditany (z ostrożnością dot. prowadzenia pojazdów w przypadku lasmiditanu).
• Silne nudności/wymioty: dołącz lek przeciwwymiotny i rozważ formy donosowe/podskórne.
• Migrena przewlekła lub częste napady: w profilaktyce najwyższy odsetek odpowiedzi i dobrą tolerancję mają przeciwciała anty‑CGRP oraz toksyna botulinowa (w migrenie przewlekłej). W migrenie epizodycznej warto zacząć od klasycznych leków (beta‑blokery, topiramat, amitryptylina) i eskalować w razie potrzeby.
• Migrena miesiączkowa: u niektórych pomagają krótkie kursy naproksenu lub frowatryptanu/naratryptanu w okresie okołomiesiączkowym (po ocenie lekarskiej).

W praktyce stosuje się podejście stratyfikowane: jeśli wiesz, że napad zaczyna się gwałtownie i jest ciężki, sięgnij (po uzgodnieniu z lekarzem) po skuteczniejszą opcję od razu, zamiast „odczekiwać” najsłabszym środkiem.

Bezpieczeństwo, interakcje i nadużywanie leków

Ryzyko polekowego bólu głowy (MOH)

Nadmierne używanie leków doraźnych może prowadzić do polekowego bólu głowy. Staraj się nie przekraczać:

• ≤10 dni/miesiąc dla: triptanów, ergotów, połączeń z kofeiną/opioidami,
• ≤15 dni/miesiąc dla: pojedynczych NLPZ i paracetamolu.

Jeśli regularnie potrzebujesz leków częściej – to sygnał do rozważenia profilaktyki.

Interakcje lekowe i choroby współistniejące

• Triptany: przeciwwskazane w chorobach naczyniowych; ostrożnie z inhibitorami MAO i SSRI/SNRI (niewielkie, ale istniejące ryzyko zespołu serotoninowego – objawy to m.in. niepokój, potliwość, drżenia, gorączka).
• Gepanty: interakcje z silnymi inhibitorami/induktorami CYP3A4 i P‑gp (np. ketokonazol, klarytromycyna, ryfampicyna, dziurawiec).
• NLPZ: ryzyko owrzodzeń/krwawień, interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi, pogorszenie funkcji nerek; rozważ osłonę IPP u osób wysokiego ryzyka.
• Topiramat/walproinian: teratogenność – wymagają rozmowy o antykoncepcji i planowaniu ciąży.
• Erenumab: ryzyko zaparć i rzadko wzrostu ciśnienia – monitoruj i zgłaszaj objawy.

Ciąża i karmienie piersią

W ciąży i laktacji wybór terapii jest ograniczony – decyzje zawsze podejmuj z lekarzem. Ogólnie:

• Paracetamol bywa preferowany doraźnie (z zachowaniem dawek).
• NLPZ są zwykle przeciwwskazane w III trymestrze; w I i II trymestrze – tylko po ocenie ryzyka/korzyści.
• Sumatryptan ma najwięcej danych bezpieczeństwa w ciąży wśród triptanów; bywa rozważany, gdy korzyści przeważają ryzyko.
• Ergoty, walproinian – przeciwwskazane.

Kiedy pilnie do lekarza?

• „Najgorszy ból głowy w życiu”, nagły jak „uderzenie pioruna”.
• Nowy ból głowy po urazie, z gorączką, sztywnością karku, niedowładami, zaburzeniami mowy/widzenia niepasującymi do Twojej typowej aury.
• Istotna zmiana wzorca migreny lub narastająca częstość pomimo leczenia.

Jak wybrać lek na migrenę: prosty algorytm

1. Oceń nasilenie i szybkość narastania:
   • Łagodny/umiarkowany początek: spróbuj NLPZ/paracetamolu (szybko działająca forma).
   • Umiarkowany/ciężki lub szybki początek: rozważ triptan (ew. w połączeniu z NLPZ).
2. Czy masz nudności/wymioty? Dodaj lek przeciwwymiotny; rozważ formy donosowe/podskórne.
3. Przeciwwskazania do triptanów? Rozważ gepant lub ditan (z zastrzeżeniem prowadzenia pojazdów po lasmiditanie).
4. Napad nawraca w ciągu 24–48 h? Porozmawiaj o strategii zapobiegania nawrotowi (np. połączenie triptan + NLPZ, modyfikacja leku).
5. Masz ≥4 dni migreny/miesiąc lub przewlekłą migrenę? Omów profilaktykę (beta‑blokery, topiramat/amitryptylina/candesartan, przeciwciała anty‑CGRP, toksyna botulinowa; w części krajów – atogepant/rimegepant).
6. Monitoruj efekty: prowadź dzienniczek migreny (częstość, nasilenie, leki, działania niepożądane) – ułatwi to dopasowanie terapii.

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy triptany są bezpieczne i czy uzależniają?

Triptany nie uzależniają w sensie uzależnienia fizycznego/psychicznego. Mogą jednak przyczyniać się do polekowego bólu głowy, jeśli są stosowane zbyt często (>10 dni/miesiąc). U większości pacjentów są bezpieczne, ale przeciwwskazane w chorobach sercowo‑naczyniowych – dlatego wymagają oceny lekarskiej.

Czy można łączyć triptan z ibuprofenem lub naproksenem?

Tak, połączenie triptanu z NLPZ (np. naproksen) bywa skuteczniejsze niż każdy z leków osobno i może zmniejszać ryzyko nawrotu bólu. Zawsze przestrzegaj zaleceń lekarza i limitów częstości, by uniknąć MOH.

Co jeśli mam aurę migrenową?

Triptany najlepiej działają, gdy są przyjęte po rozpoczęciu bólu (nie w czasie samej aury). U części pacjentów objawy aury nieco się skracają, ale to ból jest głównym celem leczenia.

Jak szybko powinien zadziałać lek doraźny?

W większości przypadków po 2 godzinach powinieneś(-naś) odczuć istotną poprawę (często dużo wcześniej przy formach donosowych/podskórnych). Jeśli dany lek wielokrotnie zawodzi, porozmawiaj z lekarzem o zmianie strategii.

Czy suplementy diety pomagają na migrenę?

Niektóre mają ograniczone, ale pozytywne dane (np. magnez, ryboflawina – wit. B2, koenzym Q10). Mogą być rozważane jako uzupełnienie, szczególnie przy łagodnym przebiegu, jednak nie zastępują leków o udowodnionej skuteczności.

Czy lasmiditan i gepanty są dostępne w Polsce?

Dostępność i refundacja różnią się w czasie. W UE zarejestrowano m.in. rimegepant (ostre leczenie i/lub profilaktyka) oraz atogepant (profilaktyka). O aktualne możliwości zapytaj lekarza i sprawdź komunikaty regulatorów.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie migreny opiera się na właściwym dopasowaniu leków doraźnych (NLPZ, triptany, gepanty, ditany, leki przeciwwymiotne, rzadziej ergoty) oraz, w razie potrzeby, profilaktyki (beta‑blokery, topiramat, amitryptylina, candesartan, przeciwciała anty‑CGRP, toksyna botulinowa; w wybranych przypadkach – doustne gepanty). Nie ma jednego najlepszego leku dla wszystkich – liczy się spersonalizowany dobór, szybkie podanie w napadzie i uwzględnienie chorób współistniejących oraz interakcji.

Jeśli często sięgasz po leki doraźne, masz ≥4 dni migreny w miesiącu lub napady istotnie obniżają jakość życia, porozmawiaj z lekarzem o profilaktyce i nowoczesnych opcjach – dziś możliwości jest więcej niż kiedykolwiek.

Stan wiedzy: 2025. Ten materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady medycznej.