Czym jest opryszczkowate zapalenie skóry?

Opryszczkowate zapalenie skóry (łac. dermatitis herpetiformis, DH), znane też jako choroba Duhringa, to przewlekła, nawrotowa choroba skóry o podłożu autoimmunologicznym. Mimo nazwy nie ma nic wspólnego z wirusem opryszczki – „herpetiformis” odnosi się do wyglądu zmian skórnych, które mogą przypominać skupiska małych pęcherzyków.

Kluczową cechą DH jest silny świąd i pieczenie skóry oraz drobne pęcherzyki i grudki, które zwykle pojawiają się symetrycznie, zwłaszcza na łokciach, kolanach, pośladkach, plecach i owłosionej skórze głowy. Choroba jest ściśle związana z nadwrażliwością na gluten (celiakią) – u większości osób z DH stwierdza się typowe dla celiakii zmiany w jelicie cienkim, choć objawy pokarmowe mogą nie występować.

Objawy i jak wygląda wysypka

Najbardziej charakterystyczne objawy opryszczkowatego zapalenia skóry to:

• Intensywny świąd, pieczenie lub mrowienie skóry, często poprzedzające widoczne zmiany.
• Drobne pęcherzyki i/lub grudki, zlokalizowane symetrycznie na:
  • łokciach i kolanach (klasyczne miejsca),
  • pośladkach i dolnej części pleców,
  • owłosionej skórze głowy, karku, barkach,
  • rzadziej – na twarzy lub tułowiu.
• Ślady drapania, nadżerki i strupki – pęcherzyki łatwo pękają wskutek drapania, więc lekarz często widzi głównie nadżerki i strupy, a nie pełne pęcherzyki.
• Przebieg nawrotowy – okresy zaostrzeń przeplatają się z remisjami.

Zmiany w obrębie jamy ustnej w DH występują rzadko. Ogólny stan chorego zwykle jest dobry, ale świąd bywa bardzo dokuczliwy i wpływa na sen, koncentrację i samopoczucie.

Warto zapamiętać: DH nie jest zakaźne – nie przenosi się na inne osoby.

Przyczyny i mechanizm choroby

Opryszczkowate zapalenie skóry jest chorobą autoimmunologiczną, co oznacza, że układ odpornościowy błędnie atakuje własne tkanki. W DH odpowiedź immunologiczna wywołana glutenem prowadzi do wytwarzania przeciwciał klasy IgA przeciwko enzymom transglutaminazom:

• Transglutaminaza tkankowa (TG2) – główny autoantygen w celiakii,
• Transglutaminaza naskórkowa (TG3) – kluczowy autoantygen w DH.

Te przeciwciała IgA odkładają się ziarnisto w brodawkach skórnych (na granicy skórno-naskórkowej). Aktywują napływ neutrofili, co skutkuje powstawaniem mikroropni i pęcherzyków. To właśnie te złogi IgA uwidacznia się w badaniu immunofluorescencji bezpośredniej i są one złotym standardem diagnostycznym DH.

Znaczenie ma predyspozycja genetyczna – większość chorych nosi haplotypy HLA-DQ2 lub HLA-DQ8, podobnie jak osoby z celiakią. Do zaostrzeń mogą przyczyniać się także czynniki środowiskowe, m.in. spożycie jodu.

Kto choruje najczęściej

DH jest chorobą rzadką, częściej rozpoznawaną u osób pochodzenia północnoeuropejskiego. Najczęściej pojawia się u młodych dorosłych i w średnim wieku, ale może wystąpić w każdym wieku, również u dzieci. Chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Ze względu na podobieństwo do innych dermatoz, DH bywa niedodiagnozowane lub mylone z egzemą, świerzbem czy atopowym zapaleniem skóry.

Związek z celiakią i glutenem

Opryszczkowate zapalenie skóry jest skórną manifestacją celiakii. U większości chorych z DH badanie jelita cienkiego (biopsja dwunastnicy) ujawnia enteropatię glutenozależną – zanik kosmków jelitowych i stan zapalny błony śluzowej. Co ważne, objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą być skąpe lub nieobecne.

Dlaczego to istotne? Bo nieleczona celiakia wiąże się z ryzykiem niedoborów (żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12, witaminy D), osteoporozy, a w dłuższej perspektywie – zwiększonym ryzykiem niektórych chłoniaków przewodu pokarmowego. Ścisła, dożywotnia dieta bezglutenowa jest jedynym postępowaniem modyfikującym przebieg choroby i zmniejszającym ryzyko powikłań ogólnych.

Diagnostyka: jak potwierdza się rozpoznanie

Jeśli podejrzewasz u siebie DH, najważniejsze jest, aby nie rozpoczynać diety bezglutenowej przed pełną diagnostyką. Ograniczenie glutenu może spowodować przejściowe „fałszywie ujemne” wyniki badań.

Badanie skóry

• Biopsja skóry do immunofluorescencji bezpośredniej (DIF) – złoty standard. Pobiera się niewielki wycinek skóry niezmienionej, ale z okolicy zmian. Ziarniste złogi IgA w brodawkach skórnych potwierdzają rozpoznanie DH.
• Biopsja zmiany do badania histopatologicznego może wykazać pęcherz podnaskórkowy i mikroropnie neutrofilowe, ale bez DIF diagnoza jest niepewna.

Badania serologiczne na celiakię

• Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG IgA) i przeciw endomysium (EMA IgA) – najczęściej stosowane.
• Całkowite IgA – w celu wykluczenia niedoboru IgA (wtedy używa się testów w klasie IgG, np. anty-DGP IgG).
• Coraz częściej rozważa się badanie anty-TG3 (transglutaminaza naskórkowa), ale jest ono mniej dostępne.

Ocena jelita i niedoborów

• Gastroskopia z biopsją dwunastnicy – rozważana w celu oceny nasilenia enteropatii, zwłaszcza gdy serologia jest dodatnia lub występują objawy niedoborów.
• Badania ogólne: morfologia krwi, żelazo/ferrytyna, kwas foliowy, witamina B12, witamina D, wapń, elektrolity, enzymy wątrobowe. Warto też ocenić TSH, bo choroby tarczycy częściej współwystępują w celiakii i DH.

W wybranych przypadkach lekarz może zlecić badania genetyczne HLA-DQ2/DQ8. Ich brak praktycznie wyklucza celiakię i DH, ale ich obecność nie potwierdza choroby – haplotypy te są dość częste w populacji.

Leczenie: leki, dieta i pielęgnacja

Postępowanie w opryszczkowatym zapaleniu skóry ma dwa filary: szybka kontrola świądu i zmian skórnych oraz leczenie przyczyny poprzez dietę bezglutenową.

Dieta bezglutenowa – podstawa terapii

Ścisła, dożywotnia dieta bezglutenowa (eliminacja pszenicy, żyta, jęczmienia i produktów z ich dodatkiem) jest najważniejszym elementem leczenia. Jej efekty skórne pojawiają się zwykle po kilku miesiącach, a pełna normalizacja złogów IgA w skórze może trwać 1–2 lata. Korzyści:

• Zmniejszenie częstości i nasilenia zaostrzeń skórnych.
• Możliwość odstawienia lub znacznej redukcji dawek leków przeciwświądowych (np. dapsonu) po uzyskaniu kontroli.
• Redukcja ryzyka powikłań celiakii (niedobory, osteoporoza, niektóre chłoniaki).

Aby dieta była skuteczna, trzeba zwracać uwagę na ukryty gluten i zanieczyszczenia krzyżowe (np. w stojących obok mąkach, we wspólnych tostera czy deski do krojenia). W praktyce najlepszym wsparciem jest konsultacja z dietetykiem doświadczonym w celiakii.

Leki łagodzące objawy

Na początku leczenia, zanim dieta zacznie działać, oraz w zaostrzeniach stosuje się leki, które szybko zmniejszają świąd i goją zmiany:

• Dapson (dapson) – lek pierwszego wyboru w DH. Działa zwykle w ciągu kilku dni. Dawkę dobiera lekarz indywidualnie (często zaczyna się od małych dawek i stopniowo zwiększa, by uzyskać kontrolę objawów).
• Alternatywy sulfonowe przy nietolerancji dapsonu: sulfapirydyna, sulfasalazyna.
• Miejscowe glikokortykosteroidy o dużej sile – pomagają w łagodzeniu świądu i gojeniu nadżerek.
• Leki przeciwhistaminowe – mogą wspomagać kontrolę świądu, choć ich skuteczność w DH jest ograniczona.

W wyjątkowych przypadkach rozważa się inne opcje (np. kolchicyna), ale standardem pozostają sulfony oraz dieta bezglutenowa.

Bezpieczeństwo dapsonu – monitorowanie

Dapson jest lekiem skutecznym, ale wymaga regularnych badań kontrolnych, ponieważ może powodować działania niepożądane:

• Niedokrwistość hemolityczną i methemoglobinemię (ryzyko większe przy niedoborze G6PD – przed rozpoczęciem terapii często sprawdza się aktywność tego enzymu).
• Rzadziej: zaburzenia czynności wątroby, leukopenię/agranulocytozę, neuropatię obwodową.

Typowy zakres monitorowania (ustalany przez lekarza): morfologia z rozmazem, retikulocyty, methemoglobina (gdy dostępna), parametry wątrobowe i nerkowe – częściej na początku, potem okresowo. W razie duszności, sinicy, znacznego osłabienia czy zażółcenia skóry należy pilnie skontaktować się z lekarzem.

Pielęgnacja skóry i styl życia

• Delikatna pielęgnacja: syndety/mydła bez zapachów, krótkie letnie kąpiele, emolienty, przewiewne ubrania.
• Ochrona przed zakażeniem rozdrapanych zmian – łagodny antyseptyk (po konsultacji), jałowe opatrunki, unikanie drapania (krótkie paznokcie, nocne rękawiczki bawełniane).
• Wsparcie żywieniowe: uzupełnianie niedoborów (żelazo, foliany, B12, witamina D, wapń) zgodnie z zaleceniami lekarza/dietetyka.

Rola jodu i czynniki zaostrzające

U wielu chorych jod nasila zmiany skórne. Zaostrzenia opisywano po:

• spożyciu dużych ilości wodorostów, alg (kelp),
• kontaktach z preparatami jodowymi (np. niektóre środki odkażające z jodopowidonem),
• kontrastach jodowych w badaniach obrazowych.

Nie oznacza to, że każdy chory musi całkowicie eliminować jod – jest on niezbędnym mikroelementem. W praktyce warto unikać nadmiernych źródeł jodu i poinformować lekarza o rozpoznaniu DH przed planowanym badaniem z kontrastem. Dobór suplementów i środków antyseptycznych najlepiej uzgodnić z lekarzem.

Poza jodem, zaostrzenia mogą prowokować spożycie glutenu (nawet śladowe ilości) oraz – u części chorych – stres czy niektóre infekcje.

Powikłania i rokowanie

Przy odpowiednim leczeniu i ścisłej diecie bezglutenowej rokowanie w DH jest bardzo dobre. U wielu osób po 1–2 latach możliwe jest stopniowe odstawienie dapsonu i utrzymanie remisji samą dietą.

Najważniejsze potencjalne powikłania dotyczą nieleczonej celiakii:

• Niedobory pokarmowe prowadzące do anemii, osłabienia, suchości skóry, wypadania włosów.
• Osteopenia/osteoporoza z większym ryzykiem złamań.
• Zwiększone (choć nadal niewielkie w skali bezwzględnej) ryzyko chłoniaków jelitowych, które spada przy diecie bezglutenowej.
• Częstsze współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych (np. autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, cukrzyca typu 1, bielactwo, niedokrwistość złośliwa).

Mity i fakty o opryszczkowatym zapaleniu skóry

• Mit: „To zwykła opryszczka”. Fakt: DH nie jest zakażeniem wirusowym – to choroba autoimmunologiczna związana z glutenem.
• Mit: „Skoro nie boli brzuch, to nie mam celiakii”. Fakt: W DH jelito często jest zajęte bez objawów żołądkowo-jelitowych.
• Mit: „Wystarczy maść, nie trzeba diety”. Fakt: Maści i leki łagodzą objawy, ale tylko dieta bezglutenowa leczy przyczynę i zmniejsza ryzyko powikłań.
• Mit: „Odrobina glutenu nie zaszkodzi”. Fakt: Nawet śladowe ilości mogą podtrzymywać stan zapalny i powodować zaostrzenia.

Jak żyć z chorobą Duhringa na co dzień

Praktyczne wskazówki pomagające utrzymać remisję i komfort życia:

• Współpraca z zespołem medycznym: dermatolog + gastroenterolog + dietetyk kliniczny.
• Kuchnia bezpieczna bezglutenowo: osobny toster, deska, łyżki; mycie blatów; czytelne oznaczanie pojemników.
• Czytanie etykiet: uwaga na „maltodextrin” (zwykle bezglutenowa, ale warto potwierdzić), słodycze, sosy, panierki, przetwory mięsne, piwo jęczmienne.
• Podróże i jedzenie na mieście: pytaj o możliwość przygotowania bez zanieczyszczeń; wybieraj miejsca z menu bezglutenowym; miej przy sobie przekąski z certyfikatem „przekreślonego kłosa”.
• Wsparcie: grupy pacjenckie i edukacja pomagają utrzymać motywację do diety.
• Pielęgnacja skóry: łagodne dermokosmetyki, unikanie drażniących detergentów, krótko obcięte paznokcie by zmniejszyć urazy od drapania.

Kiedy zgłosić się do lekarza

• Masz silnie swędzącą, symetryczną wysypkę na łokciach, kolanach, pośladkach lub skórze głowy.
• Zmiany nawracają lub nie reagują na leczenie „na egzemę”.
• Masz objawy niedoborów (osłabienie, bladość, łamliwość paznokci) lub chorób tarczycy.

Nie zaczynaj diety bezglutenowej przed diagnostyką – najpierw skonsultuj się z dermatologiem lub gastroenterologiem. W razie rozległych nadżerek, gorączki, objawów infekcji skóry albo działań niepożądanych leków (dusznica, sinica, żółtaczka) zgłoś się pilnie do lekarza.

Informacje w artykule mają charakter edukacyjny i nie zastępują porady lekarskiej.

FAQ: najczęstsze pytania o opryszczkowate zapalenie skóry

Czy opryszczkowate zapalenie skóry jest zaraźliwe?

Nie. DH to choroba autoimmunologiczna – nie przenosi się między ludźmi.

Czy mogę mieć DH bez objawów jelitowych?

Tak. U większości chorych jelito jest zajęte, ale dolegliwości pokarmowe mogą być minimalne lub nieobecne.

Jak szybko działa dapson?

U wielu osób świąd i wysypka ustępują w ciągu kilku dni. Dieta bezglutenowa działa wolniej, ale jest kluczowa długofalowo.

Czy dieta bezglutenowa jest na całe życie?

Tak. To jedyny sposób leczenia przyczyny choroby i redukcji ryzyka powikłań.

Czy jod zawsze pogarsza DH?

Nie u wszystkich, ale może nasilać zmiany. Unikaj nadmiernego jodu i skonsultuj suplementację z lekarzem.

Czy dzieci mogą chorować na DH?

Tak, choć rzadziej niż dorośli. Zasady diagnostyki i leczenia są podobne, z dostosowaniem dawek i ścisłą współpracą z pediatrą.