Poltram Combo Fotre

1
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Poltram Combo Forte, 75 mg + 650 mg, tabletki powlekane
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Każda tabletka powlekana zawiera 75 mg tramadolu chlorowodorku (Tramadoli hydrochloridum)
oraz 650 mg paracetamolu (Paracetamolum).
Substancja pomocnicza o znanym działaniu: laktoza jednowodna.
Każda tabletka zawiera 4 mg laktozy jednowodnej.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletka powlekana
Tabletki białe lub prawie białe, podłużne, obustronnie wypukłe z linią podziału. Tabletkę można
podzielić na równe dawki.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Objawowe leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego.
Stosowanie produktu leczniczego Poltram Combo Forte należy ograniczyć do pacjentów,
u których bóle o nasileniu umiarkowanym do dużego wymagają skojarzonego użycia tramadolu
i paracetamolu (patrz punkt 5.1).
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Dorośli i młodzież (w wieku 12 lat i powyżej)
Dawkę należy dostosować do nasilenia bólu i indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie.
Należy podawać najmniejszą dawkę skutecznie uśmierzającą ból.
Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Poltram Combo Forte to 1 tabletka. W razie
konieczności, można zastosować dawki dodatkowe, nie przekraczając łącznej ilości 4 tabletek (co
odpowiada 300 mg tramadolu chlorowodorku i 2600 mg paracetamolu) na dobę.
Produkt należy przyjmować nie częściej niż co 6 godzin.
Stosowanie produktu leczniczego Poltram Combo Forte należy ograniczyć do pacjentów,
u których bóle o umiarkowanym do dużego natężenia wymagają skojarzonego użycia tramadolu
i paracetamolu.
Nie należy stosować produktu leczniczego Poltram Combo Forte dłużej, niż jest to bezwzględnie
konieczne (patrz punkt 4.4). Jeśli charakter lub stopień ciężkości choroby wymagają
powtarzającego się lub długotrwałego podawania produktu leczniczego Poltram Combo Forte,
stan pacjenta należy starannie i regularnie kontrolować (z przerwami w leczeniu, jeśli to
możliwe), aby ocenić, czy dalsze leczenie jest konieczne.
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 1
2
Dzieci
Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Poltram Combo Forte
u dzieci w wieku poniżej 12 lat, dlatego nie zaleca się stosowania produktu w tej grupie wiekowej.
Pacjenci w podeszłym wieku
Zazwyczaj nie jest konieczne dostosowanie dawki u pacjentów w wieku do 75 lat bez klinicznych
oznak niewydolności wątroby lub nerek. U pacjentów w wieku powyżej 75 lat wydalanie tramadolu
może być wydłużone. Zatem, jeśli to konieczne należy wydłużyć odstęp czasowy pomiędzy
kolejnymi dawkami zgodnie ze stanem pacjenta.
Pacjenci z niewydolnością nerek i dializowani
Ze względu na zawartość tramadolu nie należy stosować produktu leczniczego Poltram Combo Forte
u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min).
U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny od 10 do 30 ml/min) eliminacja
tramadolu jest opóźniona. U tych pacjentów należy wydłużyć odstępy między kolejnymi dawkami do
12 godzin. Ponieważ na drodze hemodializy lub hemofiltracji tramadol jest usuwany bardzo powoli,
podanie po dializie w celu utrzymania analgezji nie jest konieczne.
Pacjenci z niewydolnością wątroby
U pacjentów z niewydolnością wątroby wydalanie tramadolu jest opóźnione. U tych pacjentów
należy rozważyć wydłużenie odstępu czasowego pomiędzy kolejnymi dawkami zgodnie ze stanem
pacjenta (patrz punkt 4.4).
Ze względu na zawartość paracetamolu nie należy stosować produktu Poltram Combo Forte
u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.3).
Sposób podawania
Podanie doustne.
Tabletki należy połykać w całości, popijając dostateczną ilością płynu. Tabletek nie należy kruszyć
ani rozgryzać.
4.3 Przeciwwskazania
- Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą
wymienioną w punkcie 6.1.
- Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami
przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi.
- Nie należy stosować u pacjentów, którzy zażywają lub w ciągu 14 dni poprzedzających
leczenie zażywali inhibitory monoaminooksydazy (MAO) (patrz punkt 4.5).
- Ciężka niewydolność wątroby.
- Padaczka nieodpowiednio kontrolowana lekami (patrz punkt 4.4).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
- U dorosłych oraz młodzieży w wieku powyżej 12 lat nie należy stosować maksymalnej
dawki dobowej większej niż 4 tabletki. W celu uniknięcia nieumyślnego przedawkowania
pacjenci nie powinni stosować dawki większej niż zalecana oraz stosować jednocześnie
innych leków zawierających paracetamol (w tym leków bez recepty) lub tramadolu
chlorowodorek, bez konsultacji z lekarzem.
- Nie należy stosować produktu Poltram Combo Forte u pacjentów z ciężką niewydolnością
nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min).
- Nie należy stosować produktu Poltram Combo Forte u pacjentów z ciężką niewydolnością
wątroby (patrz punkt 4.3). Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów
z chorobą alkoholową wątroby bez marskości. W przypadku umiarkowanego uszkodzenia
wątroby należy rozważyć wydłużenie odstępów czasowych pomiędzy dawkami.
- U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek, łagodnymi lub umiarkowanymi
zaburzeniami wątroby (w tym zespół Gilberta), u pacjentów jednocześnie leczonych innymi
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 2
3
produktami leczniczymi, które mają wpływ na czynność wątroby, u pacjentów z niedoborem
dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, niedokrwistością hemolityczną, odwodnieniem
lub w przypadku długotrwałego niedożywienia należy zachować ostrożność podczas
stosowania produktu Poltram Combo Forte.
- Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów w stanach obniżonego
poziomu glutationu (takich jak posocznica). Stosowanie paracetamolu może zwiększyć
ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej.
- Nie zaleca się stosowania produktu Poltram Combo Forte u pacjentów z ciężką
niewydolnością oddechową.
- Tramadolu nie należy stosować w leczeniu substytucyjnym u pacjentów uzależnionych od
opioidów, ponieważ nie znosi objawów odstawiennych, chociaż jest agonistą receptorów
opioidowych.
- Obserwowano przypadki wystąpienia drgawek podczas stosowania tramadolu u pacjentów
ze skłonnością do drgawek lub stosujących inne leki obniżające próg drgawkowy,
w szczególności selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwbólowe o działaniu
ośrodkowym lub środki do znieczulenia miejscowego. Pacjenci z padaczką kontrolowaną
lekami lub podatni na wystąpienie drgawek, powinni stosować produkt Poltram Combo
Forte jedynie w wyjątkowych okolicznościach. U niektórych pacjentów leczonych
tramadolem w zalecanych dawkach obserwowano drgawki. Ryzyko wystąpienia drgawek
zwiększa się po przekroczeniu maksymalnej zalecanej dawki.
- Nie należy stosować z opioidami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (nalbufina,
buprenorfina, pentazocyna) (patrz punkt 4.5).
- Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i
flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą
luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis), szczególnie u pacjentów
z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, posocznicą, niedożywieniem i innymi
przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u pacjentów
stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu. Zaleca się ścisłą obserwację
pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.
Środki ostrożności dotyczące stosowania
Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Poltram Combo Forte i leków uspokajających, takich
jak benzodiazepiny lub leków podobnych, może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę
i śmierć. Z tego względu jednoczesne przepisywanie leków uspokajających powinno być
przeznaczone dla pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe. Jeśli zostanie
podjęta decyzja o przepisaniu produktu leczniczego Poltram Combo Forte jednocześnie z lekami
uspokajającymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być
jak najkrótszy.
Pacjentów należy ściśle obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych
depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów
i ich opiekunów o tych objawach (patrz punkt 4.5).
Zespół serotoninowy
U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym
lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego - stanu mogącego zagrażać życiu
(patrz punkty 4.5, 4.8 oraz 4.9).
Jeśli jednoczesne przyjmowanie z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie
uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia
i podczas zwiększania dawki.
Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność
autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe.
Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 3
4
odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Zazwyczaj odstawienie leków
serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę.
Zaburzenia oddychania podczas snu
Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania podczas snu, w tym centralny bezdech senny
(CBS) i hipoksemię. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od
dawki. U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki
opioidów.
Niewydolność nadnerczy
Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy,
z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy ostrej
lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować silny ból brzucha, nudności i wymioty,
niskie ciśnienie krwi, znaczne zmęczenie, zmniejszony apetyt i zmniejszenie masy ciała.
Nawet podczas stosowania dawek terapeutycznych może dojść do rozwoju tolerancji oraz
fizycznego i (lub) psychicznego uzależnienia, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu. Należy
regularnie kontrolować kliniczną potrzebę stosowania leków przeciwbólowych (patrz punkt 4.2).
U pacjentów uzależnionych od opioidów lub, u których w przeszłości wystąpiło uzależnienie
lekowe lub którzy nadużywali leków, leczenie należy stosować tylko przez krótki okres czasu
i pod nadzorem medycznym.
Kiedy u pacjenta nie jest już konieczne dalsze leczenie tramadolem, może być wskazane stopniowe
zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych.
Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Poltram Combo Forte u osób po
urazach głowy, podatnych na wystąpienie drgawek, z zaburzeniami dróg żółciowych,
znajdujących się we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości niewiadomego pochodzenia,
z zaburzeniami oddechowymi lub zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego lub
z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.
U niektórych pacjentów przedawkowanie paracetamolu może spowodować toksyczne uszkodzenie
wątroby.
Objawy z odstawienia podobne do obserwowanych w przypadku opiatów mogą wystąpić nawet
podczas stosowania dawek terapeutycznych i to przez krótki okres czasu (patrz punkt 4.8). Można
uniknąć objawów z odstawienia poprzez stopniowe zmniejszanie dawki przy kończeniu leczenia,
zwłaszcza trwającego przez długi okres czasu. Zgłaszano rzadkie przypadki uzależnienia oraz
nadużywania produktu (patrz punkt 4.8).
W jednym badaniu z zastosowaniem tramadolu podczas znieczulenia ogólnego z użyciem
enfluranu i podtlenku azotu, tramadol zwiększał ryzyko wybudzenia w trakcie operacji. Dlatego
do momentu uzyskania dalszych informacji, jego zastosowanie w przypadku płytkiego
znieczulenia ogólnego nie jest wskazane.
Metabolizm z udziałem CYP2D6
Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje
niedobór lub brak tego enzymu, można nie uzyskać odpowiedniego działania przeciwbólowego.
Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego. Jeżeli
jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju działań niepożądanych
związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek.
Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic,
nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji
krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem. Poniżej
podsumowano szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem
w różnych populacjach:
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 4
5
Populacja Częstość występowania, %
Afrykańska (etiopska) 29%
Afroamerykańska 3,4% do 6,5%
Azjatycka 1,2% do 2%
Kaukaska 3,6% do 6,5%
Grecka 6,0%
Węgierska 1,9%
Północnoeuropejska 1% do 2%
Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci
W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach
chirurgicznych u dzieci [po usunięciu migdałków gardłowych i (lub) migdałka podniebiennego
w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego], wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania
niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu
uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważne obserwować, czy nie
występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa.
Dzieci z zaburzeniami oddychania
Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona,
w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu
oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po
rozległych zabiegach chirurgicznych. Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności
opioidów.
Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych
Produkt leczniczy zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko
występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania
glukozy-galaktozy.
Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje
się za ”wolny od sodu”.
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Nie przyjmować produktu jednocześnie z innymi produktami zawierającymi paracetamol i tramadol,
ponieważ może to doprowadzić do m.in. ciężkiego uszkodzenia wątroby.
Tramadol i inhibitory MAO
Tramadol nie powinien być stosowany jednocześnie z inhibitorami MAO, ponieważ zwiększają
jego toksyczność (patrz punkt 4.3).
U pacjentów leczonych inhibitorami MAO w okresie 14 dni przed zastosowaniem opioidu
petydyny, obserwowano zagrażające życiu zaburzenia czynności ośrodkowego układu
nerwowego, ośrodka oddechowego i krążenia. Nie można wykluczyć wystąpienia takich samych
reakcji po zastosowaniu tramadolu.
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z:
- Alkoholem
Alkohol nasila działanie uspokajające opioidowych środków przeciwbólowych i może
prowadzić do zaburzenia oddychania. Wpływ alkoholu na zdolność do koncentracji może
być niebezpieczny w przypadku prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy
unikać picia napojów alkoholowych oraz przyjmowania leków zawierających alkohol.
- Karbamazepiną i innymi induktorami enzymów
Ryzyko zmniejszonej skuteczności i skrócenia czasu działania przeciwbólowego tramadolu,
spowodowane zmniejszeniem jego stężenia w surowicy krwi.
- Opioidowymi lekami przeciwbólowymi o działaniu agonistyczno-antagonistycznym, np.
buprenorfiną, nalbufiną, pentazocyną. Zmniejszenie działania przeciwbólowego poprzez
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 5
6
kompetycyjne blokowanie wpływu na receptory, z ryzykiem wystąpienia zespołu
odstawiennego.
Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania:
- Jednoczesne terapeutyczne stosowanie tramadolu i leków serotoninergicznych, takich jak
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), inhibitory MAO (patrz punkt 4.3),
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mirtazapina, może prowadzić do powstania
zespołu serotoninowego, stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.4 i 4.8).
- Innych pochodnych opioidowych (w tym leki przeciwkaszlowe i leczenie substytucyjne),
benzodiazepiny i barbiturany: zwiększone ryzyko depresji oddechowej, która może być
śmiertelna w przypadku przedawkowania.
- Innych leków o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy, takich jak: inne
pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu substytucyjnym),
barbiturany, benzodiazepiny, inne leki anksjolityczne, leki nasenne, przeciwdepresyjne
wykazujące działanie uspokajające, przeciwhistaminowe wykazujące działanie uspokajające,
neuroleptyki, leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym, talidomid i baklofen.
Wymienione leki mogą powodować nasilenie depresji ośrodkowego układu nerwowego.
Wpływ na zdolność koncentracji może spowodować, że prowadzenie pojazdów i obsługa
urządzeń mechanicznych mogą być niebezpieczne.
- Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub
pokrewne leki zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci ze względu
na dodatkowy efekt depresyjny OUN. Dawka i czas jednoczesnego stosowania powinny być
ograniczone (patrz punkt 4.4).
- Ze względu na doniesienia o zwiększaniu u niektórych pacjentów wartości wskaźnika
krzepnięcia krwi INR z poważnymi krwawieniami i wybroczynami, podczas jednoczesnego
stosowania produktu Poltram Combo Forte z pochodnymi kumaryny (takimi jak warfaryna)
należy zachować ostrożność i jeśli wskazane regularnie kontrolować czas protrombinowy.
- Innych leków hamujących CYP3A4, takie jak ketokonazol i erytromycyna, mogą hamować
metabolizm tramadolu (N-demetylacja) i prawdopodobnie jego aktywnego
O-demetylowanego metabolitu. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie zostało zbadane.
- W ograniczonej liczbie badań przed - lub pooperacyjne zastosowanie produktu leczniczego
przeciwwymiotnego z grupy antagonistów receptora 5-HT3 (ondansetronu) powodowało
zwiększone zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym.
- Paracetamolu i flukloksacyliny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy
metabolicznej z dużą luką anionową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz
punkt 4.4).
Metoklopramid i domperidon przyspieszają, a kolestyramina zmniejsza wchłanianie
paracetamolu z przewodu pokarmowego.
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Ponieważ Poltram Combo Forte jest produktem złożonym zawierającym dwie substancje czynne,
w tym tramadol, nie należy go stosować w okresie ciąży.
Dane dotyczące paracetamolu
W badaniach epidemiologicznych dotyczących stosowania paracetamolu u kobiet ciężarnych nie
wykazano szkodliwego wpływu paracetamolu stosowanego w dawkach terapeutycznych.
Dane dotyczące tramadolu
Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania tramadolu w okresie
ciąży nie powinien on być stosowany u ciężarnych kobiet.
Tramadol stosowany w okresie przed lub podczas porodu nie zaburza czynności skurczowej macicy.
U noworodków może wywoływać zmiany częstości oddechów, które jednak zazwyczaj
nie mają znaczenia klinicznego. Długotrwałe stosowanie tramadolu w okresie ciąży
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 6
7
może prowadzić do wystąpienia zespołu odstawiennego u noworodka.
Karmienie piersią
Ponieważ produkt Poltram Combo Forte jest produktem złożonym zawierającym dwie substancje
czynne, w tym tramadol, nie wolno go stosować w okresie karmienia piersią.
Dane dotyczące paracetamolu
Paracetamol przenika do mleka kobiecego w ilościach nieistotnych klinicznie.
W dostępnych dotąd publikacjach nie stwierdza się przeciwwskazań do karmienia piersią w czasie
stosowania przez kobiety karmiące produktów zawierających wyłącznie paracetamol.
Dane dotyczące tramadolu
U kobiet karmiących piersią około 0,1% dawki tramadolu przyjętej przez matkę przenika do mleka.
W okresie bezpośrednio po porodzie, przyjęte przez matkę doustne dawki dobowe wynoszące do
400 mg, odpowiadają średniej ilości tramadolu przyjętej przez karmionego piersią noworodka, co jest
równe 3% dawki skorygowanej względem masy ciała matki. Z tego względu tramadolu nie należy
stosować w okresie karmienia piersią albo przerwać karmienie piersią podczas leczenia tramadolem.
W przypadku podania pojedynczej dawki tramadolu przerywanie karmienia piersią nie jest na ogół
konieczne.
Płodność
Wyniki badań prowadzonych po wprowadzeniu produktu do obrotu nie wskazują na to, by
tramadol wywierał wpływ na płodność.
Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu tramadolu na płodność. Nie przeprowadzono badań
dotyczących wpływu połączenia tramadolu i paracetamolu na płodność.
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Tramadol może powodować senność i zawroty głowy, które mogą nasilać się w przypadku
jednoczesnego stosowania z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN i alkoholem. Jeśli
wystąpią te działania niepożądane, pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać
maszyn.
4.8 Działania niepożądane
Najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi podczas badań klinicznych produktu
leczniczego zawierającego tramadolu chlorowodorek i paracetamol były: nudności, zawroty
głowy i senność, obserwowane u ponad 10% pacjentów.
Działania niepożądane mogące wystąpić podczas stosowania produktu leczniczego Poltram
Combo Forte pogrupowano następująco według częstości występowania: bardzo często (≥1/10),
często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000),
bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych
danych).
W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są
wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
Nieznana: hipoglikemia.
Zaburzenia psychiczne
Często: stan splątania, zmiany nastroju (lęk, nerwowość, euforia), zaburzenia snu
Niezbyt często: depresja, omamy, koszmary senne, amnezja
Rzadko: uzależnienie lekowe
Bardzo rzadko: nadużywanie leku (obserwowane po wprowadzeniu produktu do obrotu).
Zaburzenia układu nerwowego
Bardzo często: zawroty głowy, senność
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 7
8
Często: ból głowy, drżenie
Niezbyt często: mimowolne skurcze mięśni, parestezje
Rzadko: ataksja, drgawki, zaburzenia mowy, omdlenia
Nieznana: zespół serotoninowy.
Zaburzenia oka
Rzadko: nieostre widzenie, mioza (zwężenie źrenic), rozszerzenie źrenic (mydriasis).
Zaburzenia ucha i błędnika
Niezbyt często: szumy uszne.
Zaburzenia serca
Niezbyt często: kołatanie serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca.
Zaburzenia naczyniowe
Niezbyt często: nadciśnienie tętnicze, uderzenia gorąca.
Zaburzenia układu oddechowego i klatki piersiowej i śródpiersia
Niezbyt często: duszność.
Nieznana: czkawka.
Zaburzenia żołądka i jelit
Bardzo często: nudności
Często: wymioty, zaparcia, suchość w jamie ustnej, biegunka, ból brzucha, dyspepsja, wzdęcia
Niezbyt często: dysfagia, smoliste stolce.
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
Często: nadmierne pocenie się, świąd
Niezbyt często: reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka).
Zaburzenia nerek i dróg moczowych
Niezbyt często: albuminuria, zaburzenia w oddawaniu moczu (dyzuria i zatrzymanie moczu).
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Niezbyt często: dreszcze, ból w klatce piersiowej.
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych
Niezbyt często: zwiększenie aktywności aminotransferaz.
Mimo iż w czasie badań klinicznych nie obserwowano niżej wymienionych działań niepożądanych,
które obserwowano podczas stosowania innych produktów zawierających pojedynczo tramadol lub
paracetamol, nie można jednak wykluczyć możliwości ich wystąpienia.
Tramadol
- Niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, zapaść.
- Podczas obserwacji po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu, obserwowano rzadkie
przypadki zmian działania warfaryny, włącznie z wydłużeniem czasu protrombinowego.
- Rzadkie przypadki (≥l/10 000 do <1/1 000): reakcji nadwrażliwości ze strony układu
oddechowego (np. duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy)
oraz anafilaksja.
- Rzadkie przypadki (≥1/10 000 do <1/1 000): zmian apetytu, osłabienia mięśni szkieletowych
oraz zahamowania oddychania.
- Różniące się międzyosobniczo co do nasilenia i rodzaju, zależne od czasu leczenia zaburzenia
psychiczne, jak zmiany nastroju (zwykle euforia, sporadycznie dysforia), zmiany aktywności
(zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie), oraz zmiany zdolności poznawczych
i wrażliwości zmysłów (np. zachowania decyzyjne, zaburzenia postrzegania).
- Nasilenie astmy oskrzelowej, chociaż nie ustalono związku przyczynowego.
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 8
9
- Objawy zespołu z odstawienia, podobne do obserwowanych po odstawieniu opioidów, jak:
pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia i objawy
żołądkowo-jelitowe. Do innych, bardzo rzadko opisywanych objawów odstawiennych
występujących po nagłym odstawieniu tramadolu chlorowodorku należą: napady paniki,
nasilony niepokój, omamy, parestezje, szumy uszne i nietypowe objawy ze strony OUN.
- Częstość nieznana: zespół serotoninowy.
Paracetamol
- Działania niepożądane po zastosowaniu paracetamolu są rzadkie, lecz może wystąpić
nadwrażliwość włącznie z wysypka skórną. Opisywano zaburzenia składu krwi włącznie
z trombocytopenią i agranulocytozą, lecz bez udowodnionego związku przyczynowego ze
stosowaniem paracetamolu.
- Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych.
- W kilku doniesieniach sugerowano możliwość wystąpienia hipoprotrombinemii podczas
jednoczesnego stosowania z warfaryną lub produktami z grupy kumaryn. W innych
badaniach nie obserwowano zmiany czasu protrombinowego.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań
niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka
stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny
zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu
Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów
Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Al. Jerozolimskie 181C
02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301
Faks: + 48 22 49 21 309
Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9 Przedawkowanie
Poltram Combo Forte jest produktem leczniczym złożonym. Objawy przedawkowania mogą
wynikać z działania jego poszczególnych substancji czynnych: tramadolu, paracetamolu lub obu
składników jednocześnie.
Objawy przedawkowania tramadolu
W zasadzie należy oczekiwać objawów przedawkowania tramadolu podobnych do występujących po
innych ośrodkowo działających lekach przeciwbólowych (opioidach). Należą do nich szczególnie:
zwężenie źrenic, wymioty, zapaść sercowo-naczyniowa, zaburzenia świadomości aż do śpiączki,
drgawki oraz zahamowanie oddychania aż do zatrzymania oddechu.
Notowano także przypadki zespołu serotoninowego.
Objawy przedawkowania paracetamolu
Przedawkowanie jest szczególnie groźne w przypadku małych dzieci. Objawami przedawkowania
paracetamolu w ciągu pierwszych 24 godzin są: bladość, nudności, wymioty, brak apetytu i bóle
brzucha. Uszkodzenie wątroby może ujawnić się od 12 do 48 godzin po spożyciu leku. Mogą
wystąpić nieprawidłowości w metabolizmie glukozy i kwasica metaboliczna. W ciężkich
przypadkach niewydolność wątroby może prowadzić do encefalopatii, śpiączki i śmierci. Ostra
niewydolność nerek z ostrą martwicą cewek nerkowych może rozwinąć się nawet bez obecności
ciężkiego uszkodzenia wątroby. Opisywano przypadki zaburzeń rytmu serca i zapalenia trzustki.
Uszkodzenie wątroby możliwe jest u dorosłych po przyjęciu 7,5-10 g lub więcej paracetamolu.
Uważa się, że nadmierne ilości toksycznego metabolitu (zwykle, po dawkach terapeutycznych
paracetamolu, odpowiednio wiązany przez glutation) zostają nieodwracalnie związane z tkanką
wątroby.
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 9
10
Postępowanie w nagłych przypadkach
- Należy natychmiast umieścić pacjenta w oddziale specjalistycznym.
- Należy podtrzymywać czynność oddechową i krążenia.
- Przed rozpoczęciem leczenia, należy możliwie szybko pobrać krew w celu oznaczenia stężeń
paracetamolu i tramadolu w surowicy krwi i wykonania prób wątrobowych.
- Testy czynności wątroby należy wykonać na początku leczenia i powtarzać oznaczanie co
24 godziny. Zazwyczaj obserwuje się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (AspAT,
AlAT), a wartości powracają do prawidłowych po jednym lub dwóch tygodniach.
- Należy zastosować opróżnienie żołądka poprzez wywołanie wymiotów (u pacjenta
przytomnego) lub płukanie żołądka.
- Należy stosować leczenie podtrzymujące, jak utrzymywanie drożności dróg oddechowych
i czynności układu krążenia; w przypadku zahamowania oddychania należy zastosować
nalokson; w przypadku wystąpienia drgawek należy podać dożylnie diazepam.
- Tramadol w minimalnym stopniu jest eliminowany z surowicy metodą hemodializy
i hemofiltracji. Dlatego zabiegi te nie są odpowiednim postępowaniem w leczeniu
przedawkowania produktu Poltram Combo Forte.
Wdrożenie natychmiastowego leczenia jest podstawowym elementem w leczeniu przedawkowania
paracetamolu. Pomimo braku istotnych wczesnych objawów, pacjenta należy bezzwłocznie
umieścić w szpitalu. Każdej osobie dorosłej lub dorastającej młodzieży, która przyjęła około 7,5 g
paracetamolu w ciągu poprzedzających 4 godzin i każdemu dziecku, które przyjęło >150 mg/kg
mc. paracetamolu w ciągu poprzedzających 4 godzin należy wykonać opróżnienie (płukanie)
żołądka. Stężenia paracetamolu w surowicy należy oznaczyć po 4 godzinach po spożyciu w celu
możliwości oceny ryzyka uszkodzenia wątroby (poprzez nomogram przedawkowania
paracetamolu). Może być konieczne zastosowanie doustnie metioniny lub dożylnie
N-acetylocysteiny, które mogą działać korzystnie w ciągu 48 godzin od przedawkowania.
Dożylnie stosowana N-acetylocysteina jest najbardziej skuteczna w przypadku rozpoczęcia
leczenia nią w ciągu 8 godzin od spożycia paracetamolu, chociaż należy ją również podać, jeżeli
upłynęło więcej niż 8 godzin od przedawkowania i kontynuować przez cały cykl leczenia.
N-acetylocysteinę należy podać natychmiast po podejrzeniu masywnego przedawkowania. Muszą
być dostępne ogólne środki podtrzymujące czynności życiowe.
Niezależnie od ilości spożytego paracetamolu, odtrutka, czyli N-acetylocysteina powinna być podana
doustnie lub dożylnie tak szybko jak tylko możliwe, najlepiej w ciągu 8 godzin po przedawkowaniu.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: analgetyki, opioidy w połączeniu z nieopioidowymi lekami
przeciwbólowymi, kod ATC: N02AJ13
Lek przeciwbólowy
Tramadol należy do opioidowych leków przeciwbólowych o działaniu ośrodkowym. Określa się go
jako czystego, nieselektywnego agonistę receptorów opioidowych ,  i  ze szczególnym
powinowactwem do receptora . Inne mechanizmy składające się na jego działanie przeciwbólowe, to
hamowanie neuronalnego wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz zwiększenie uwalniania
serotoniny. Tramadol działa przeciwkaszlowo. W przeciwieństwie do morfiny, tramadol stosowany
w szerokim zakresie zalecanych dawek terapeutycznych nie hamuje czynności układu oddechowego.
Podobnie, nie zaburza motoryki przewodu pokarmowego. Wpływ tramadolu na układ krążenia jest
zazwyczaj niewielki. Siła działania tramadolu jest określana na 1/10 do 1/6 siły działania morfiny.
Dokładny mechanizm działania przeciwbólowego paracetamolu jest nieznany, może to być
działanie zarówno ośrodkowe jak i obwodowe.
Poltram Combo Forte jest produktem leczniczym umiejscowionym na drugim stopniu drabiny
analgetycznej według podziału WHO i zgodnie z tym należy go stosować pod nadzorem lekarza.
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 10
11
5.2 Właściwości farmakokinetyczne
Tramadol jest mieszaniną racemiczną, a izomery [-] i [+] tramadolu i jego metabolit M1 są
wykrywane we krwi. Mimo, że tramadol wchłaniany jest szybko po zażyciu, jego wchłanianie jest
wolniejsze (a okres półtrwania dłuższy) niż paracetamolu.
Po jednorazowym, doustnym przyjęciu paracetamolu z tramadolem (37,5 mg + 325 mg)
maksymalne stężenia w surowicy krwi wynoszą odpowiednio: 64,3/55,5 ng/ml dla +/- tramadolu
i 4,2 g/ml dla paracetamolu i są osiągane odpowiednio po 1,8 h (+/-tramadol) i 0,9 h
(paracetamol). Średnie okresy półtrwania (t 1/2) wynoszą: 5,1/4,7 h dla +/-tramadolu i 2,5 h dla
paracetamolu.
Podczas badań farmakokinetycznych przeprowadzanych na zdrowych ochotnikach, którym podano
doustnie produkt Poltram Combo Forte, w dawkach jednorazowych i wielokrotnych, nie
zaobserwowano żadnych istotnych zmian parametrów kinetycznych żadnej z substancji czynnych
produktu w stosunku do parametrów zaobserwowanych po podaniu każdej z tych substancji osobno.
Wchłanianie
Tramadol w postaci mieszaniny racemicznej jest wchłaniany szybko i prawie całkowicie po podaniu
doustnym. Średnia bezwzględna biodostępność jednorazowej dawki doustnej 100 mg wynosi
w przybliżeniu 75%. Podczas podawania długotrwałego biodostępność zwiększa się do około 90%.
Po podaniu doustnym produktu Poltram Combo Forte, paracetamol wchłaniany jest szybko i prawie
całkowicie, głównie w jelicie cienkim. Paracetamol osiąga maksymalne stężenie w surowicy krwi
w ciągu l godziny i czas ten nie zmienia się podczas jednoczesnego stosowania z tramadolem.
Posiłek nie ma znaczącego wpływu na maksymalne stężenie w surowicy ani stopień wchłaniania
zarówno tramadolu jak i paracetamolu i dlatego Poltram Combo Forte może być stosowany
niezależnie od posiłków.
Dystrybucja
Tramadol ma duże powinowactwo do tkanek (Vd,β = 203 +/- 40 l). Wiąże się z białkami osocza
w około 20%.
Paracetamol wydaje się być szeroko dystrybuowany do większości tkanek ustroju z wyjątkiem
tkanki tłuszczowej. Jego pozorna objętość dystrybucji wynosi ok. 0,9 l/kg. Stosunkowo małe (około
20%) jest wiązanie paracetamolu z białkami osocza.
Metabolizm
Tramadol jest szybko metabolizowany po podaniu doustnym. Około 30% przyjętej dawki jest
wydalane w moczu w postaci niezmienionej, natomiast 60% jest wydalane w postaci metabolitów.
Tramadol jest metabolizowany poprzez O-demetylację (katalizowaną przez enzym CYP2D6) do
metabolitu M1, i poprzez N-demetylację (katalizowana przez CYP3A) do metabolitu M2. M1 jest
dalej metabolizowany poprzez N-demetylację i koniugację z kwasem glukuronowym. Na stężenie
tramadolu lub jego aktywnego metabolitu w osoczu wpływ może mieć zahamowanie jednego lub
obu typów izoenzymów CYP3A4 i CYP2D6 biorących udział w metabolizmie tramadolu. Okres
półtrwania w surowicy metabolitu M1 wynosi 7 godzin. Metabolit M1 ma działanie przeciwbólowe
i działa silniej od leku macierzystego. Stężenia w surowicy metabolitu M1 są kilka razy mniejsze
niż tramadolu, a jego udział w działaniu klinicznym nie zmienia się raczej podczas podawania
wielokrotnego.
Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie w dwóch szlakach metabolicznych:
sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarczanami. Ten ostatni szlak ulega szybkiemu
wyczerpaniu po dawkach większych od terapeutycznych. Niewielka ilość (mniej niż 4%) jest
metabolizowana przez cytochrom P 450 do hepatotoksycznego metabolitu pośredniego
(N-acetylo-p-benzochinoiminy), który w normalnych warunkach jest szybko sprzęgany ze
zredukowanym glutationem i wydalany z moczem po koniugacji z cysteiną lub kwasem
merkapturowym. W przypadku dużego przedawkowania stężenie tego metabolitu jest
zwiększone.
Eliminacja
Tramadol i jego metabolity są wydalane głównie z moczem.
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 11
12
Okres półtrwania paracetamolu wynosi około 2 do 3 godzin u osób dorosłych. Jest on nieco krótszy
u dzieci i nieco dłuższy u noworodków i pacjentów z marskością wątroby. Paracetamol jest
wydalany głównie z moczem w postaci, powstających w zależności od dawki, glukuro- i siarczanopochodnych. Mniej niż 9% paracetamolu jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej.
W przypadku niewydolności nerek okres półtrwania zarówno tramadolu jak i paracetamolu jest
wydłużony.
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Nie przeprowadzono żadnych odrębnych badań na zwierzętach produktu złożonego
tramadol/paracetamol, które mogłyby określić jego działanie rakotwórcze, mutagenne czy wpływ
na płodność.
U szczurów, którym podawano doustnie produkt złożony tramadol/paracetamol nie obserwowano
żadnego związanego z lekiem działania teratogennego.
Zaobserwowano jednak działanie embriotoksyczne i uszkadzające płód u szczurów, którym
podano dawkę działającą toksycznie u ciężarnych samic (50/434 mg/kg mc.
tramadol/paracetamol), czyli 8,3 razy większą niż maksymalna dawka terapeutyczna
stosowana u człowieka. Po zastosowaniu tej dawki nie stwierdzono jednak działania
teratogennego. Działanie embriotoksyczne i uszkadzające płód produktu leczniczego,
objawiało się między innymi zmniejszeniem masy ciała płodów i zwiększeniem liczby
dodatkowych żeber. Dawki mniejsze, o mniejszym działaniu toksycznym na samice szczurów
(10/87 i 25/217 mg/kg mc. tramadol/paracetamol) nie wpłynęły szkodliwie na zarodek ani
płód.
W standardowych badaniach mutagenności nie wykazano potencjalnego ryzyka genotoksyczności
tramadolu chlorowodorku u ludzi.
W badaniach rakotwórczości nie wykazano potencjalnego ryzyka działania rakotwórczego
tramadolu chlorowodorku u ludzi.
W badaniach na zwierzętach z użyciem bardzo dużych dawek tramadolu chlorowodorku
obserwowano wpływ na rozwój narządów, kostnienie i śmiertelność noworodków, związane
z toksycznym działaniem na matkę.
Płodność, zdolność reprodukcyjna i rozwój potomstwa były niezaburzone. Tramadol przenika przez
łożysko. Nie obserwowano żadnego działania na płodność samców i samic.
Szczegółowe badania nie wykazały działania teratogennego paracetamolu w dawkach
terapeutycznych (nietoksycznych).
W badaniach długotrwałych u szczurów i myszy nie obserwowano działania rakotwórczego
podczas stosowaniu niehepatotoksycznych dawek paracetamolu.
W badaniach na zwierzętach i w obszernym doświadczeniu dotyczącym stosowania u ludzi nie ma
danych wskazujących na toksyczność reprodukcyjną produktu.
6. DANE FARMACEUTYCZNE
6.1 Wykaz substancji pomocniczych
Rdzeń tabletki:
Skrobia żelowana, kukurydziana
Celuloza mikrokrystaliczna
Karboksymetyloskrobia sodowa (typ A)
Krzemionka koloidalna bezwodna
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 12
13
Magnezu stearynian
Otoczka tabletki:
Hypromeloza 6cP
Tytanu dwutlenek (E171)
Laktoza jednowodna
Makrogol 3350
Triacetyna
6.2 Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3 Okres ważności
30 miesięcy
6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania
Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania produktu leczniczego.
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania
Blistry PVC/Aluminium, zawierające 10, 20, 30, 60 lub 90 tabletek powlekanych, w tekturowym
pudełku.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego
do stosowania
Bez specjalnych wymagań.
7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA S.A.
ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański
8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Pozwolenie nr 23297
9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO
OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA
Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 01.07.2016 r.
Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 23.04.2021 r.
10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU
CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO
131 SPC var IB seq 0027 Pg. 13